Hướng dẫn chẩn đoán điều trị viêm phổi
Ngày 20 tháng 11 năm 2020, Bộ Y tế ban hành Quyết định số 4815/2020/QĐ-BYT về việc ban hành tài liệu chuyên môn "Hướng dẫn chuẩn đoán và điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng ở người lớn" Show
Viêm phổi mắc phải cộng đồng (VPMPCĐ) là bệnh lý hô hấp thường gặp, nằm trong nhóm nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tật và tử vong trên toàn thế giới. Bệnh cảnh lâm sàng VPMCĐ ở nhiều mức độ khác nhau, từ những ca bệnh nhẹ có thể điều trị ngoại trú đến các ca bệnh nặng với suy hô hấp, nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn, gây tử vong. Ngày 20/11/2020 Bộ Y tế Ban hành Quyết định số 4815/QĐ-BYT về tài liệu chuyên môn “HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG Ở NGƯỜI LỚN”. Đây là bệnh lý thường gặp trong thực hành lâm sàng nội khoa, nhi khoa. Sở Y tế chuyển Quyết định đến các cơ sở khám chữa bệnh triển khai áp dụng . Viêm phổi mắc phải cộng đồng (VPMPCĐ) là tình trạng nhiễm trùng của nhu mô phổi xảy ra ở cộng đồng, bên ngoài bệnh viện, bao gồm viêm phế nang, ống và túi phế nang, tiểu phế quản tận hoặc viêm tổ chức kẽ của phổi. Đặc điểm chung có hội chứng đông đặc phổi và bóng mờ đông đặc phế nang hoặc tổn thương mô kẽ trên phim X quang phổi. Bệnh thường do vi khuẩn, virus, nấm và một số tác nhân khác, nhưng không do trực khuẩn lao. Đây là bệnh lý thường gặp trong thực hành lâm sàng nội khoa, nhi khoa. Trong hướng dẫn này chúng tôi chỉ đề cập tới viêm phổi ở người lớn, còn viêm phổi ở trẻ em xin tham khảo ở các tài liệu khác. Bệnh viện đa khoa khu vực bắc bình thuậnĐịa chỉ: Số 06 Hải Thượng Lãn Ông, Thị trấn Chợ Lầu, Huyện Bắc Bình, Tỉnh Bình Thuận Điện thoại: (0252) 3 860 015 Email: [email protected] - Website: benhvienbacbinhthuan.vn Fb: facebook.com/bvbacbinhthuan vnras.com/drug – Để tải file PDF của bài viết Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị viêm phổi, xin vui lòng click vào link ở đây. Thuật ngữ phân loại
Những điểm cần lưu ý
Viêm phổi – Định nghĩa
Lấp đầy phế nangViêm phổi – Tổn thương giải phẫu bệnhXQuang viêm phổi thùy, viêm phổi dạng PQPV XQuangXQuang viêm phổi kẽ, viêm phổi dạng kêPhổi không có hình ảnh thâm nhiễm viêm phổiĐông đặc phổi đồng nhất và đông đặc phổi hoại tửHình mờ phổi không cấp tínhXquang ngực và hình ảnh mờ không đặc hiệuChẩn đoán viêm phổi bằng hình mờ do lấp đầy phế nang – Tình huốngMờ khu trú Mờ tản mạn (1 hặc 2 bên) Cấp tính:
Giá trị chẩn đoán của CXR
Giá trị cộng thêm chỉ định CTChẩn đoán viêm phổi thở máy (CPIS – Clinical Pulmonary Infection Score)Tiêu chuẩn Điểm 0 1 2 Nhiệt độ (ºC) >36º1 – ≤38º4 ≥38º5 – ≤38º9 ≤36º1 hoặc ≥39º Bạch cầu máu /mm³ ≥4.000 – ≤11.000 <4.000 hoặc >11.000 <4.000 hoặc >11.000 với ≥50% đa nhân trung tính Dịch tiết khí quản Không Có nhưng không phải mủ Đờm mủ PaO2/FiO2 >240 hoặc ARDS ≤240 và không ARDS X-quang ngực Không thâm nhiễm Có thâm nhiễm hoặc mờ lan tỏa Thâm nhiễm khu trú Cấy (định lượng nếu là bệnh phẩm dịch tiết đường thở) Âm hoặc dương tính thấp Dương tính: Cộng thêm 1 điểm nếu kết quả cấy cùng loại với nhuộm Gram *Thang điểm CPIS sử dụng cho chẩn đoán ban đầu với 5 yếu tố (thân nhiệt, bạch cầu máu, dịch tiết khí quản, PaO2/FiO2, X-quang ngực). Sau 72 giờ, CPIS có thể sử dụng 7 yếu tố: Bổ sung kết quả cấy và tiến triển trên X-quang ngực (hình mờ không tiến triển trên X-quang ngực – 0 điểm, có tiến triển trên X-quang ngực không phải do suy tim xung huyết hay ARDS – 2 điểm). Siêu ẩm phổiSiêu âm viêm phổiXét nghiệm thường quyKhi điều trị ở cộng đồng Đối với đa xét nghiệm số các trường hợp VPCĐ điều trị ngoài bệnh viện làm các là không cần thiết. Khi điều trị ở trong bệnh viện Tất cả bệnh nhân nhập viện cần làm ngay các xét nghiệm: Oxy máu (tối thiểu cũng là SpO2), sinh hóa máu (ure, creatinin, protid, điện giải), công thức máu, CRP và chức năng gan. Chẩn đoán xác định
Đánh giá
Chiến lược Kháng sinh trong viêm phổiVi sinh gây bệnh trong viêm phổi cộng đồngCăn nguyên vi sinh và tuổi (28)Vi khuẩn không điển hình (Atypical Pathogens) trong VPCĐ
Kháng thuốc trong viêm phổi cộng đồngTác động kháng sinh và cơ chế đề khángS.pneumoniae kháng thuốc
S.pneumoniae kháng PNC ở Việt Nam
Tình nhậy cảm kháng sinh của S.Pneumoniae ở Việt Nam (2009-2011) từ NC SOAR (32)S.pneumoniae kháng Fluoroquinolone ở Canada (7)S.pneumoniae kháng Fluoroquinolone ở Việt NamLevofloxacin (Tỷ lệ kháng) Moxifloxacin (Tỷ lệ kháng) 2008 – 2009 (Nghiên cứu ANSORP, bệnh viện) (8) 1,7% 0,4% 2009 – 2011 (Nghiên cứu SOAR, cộng đồng và bệnh viện) (9) 9,9% 6,8% 2018 (Nghiên cứu AECRI, cộng đồng) (10) 29,2% 4,8% Cơ chế gây bệnh vi khuẩn: Không phổ biến hay kháng thuốcPES (P. aeruginosa, ESBL Enterobacteriaceae Methicillin-resistant S. aureus)
HCAP và các thang điểm dự đoán kháng thuốcTác động từ vi sinh/mức độ nặng (11)Nguy cơ nhiễm trực khuẩn gram (-)Tiếp cận điều trị lý trong viêm kháng sinh hợp phổi cộng đồngKey note: Lâm sàng và vi sinh gây bệnh
Tiếp cận kháng sinh kinh nghiệm với vai trò BIOMARKER
BC máu, CRP và PCT dự đoán vi sinh gây bệnh (16)Hiệu quả T/MIC với BETALACTAM (trên súc vật thí nghiệm) (29)Chọn liều Amoxicilline theo PK/PD (T/MIC)Tác động của MCL trên tử vong CAP SEPSIS nặng (24)Thông số PK/PD và Nguy cơ xuất hiện kháng thuốc với Fluoroquinolones (31)Tỷ lệ xuất hiện kháng thuốc AUC/MIC 24-hr P. aeruginosa Other GNB <100 – Đơn trị liệu 80% 100% >100 – Đơn trị liệu 33% 10% Trị liệu kết hợp 11% 0% Nhìn từ bằng chứng và các Guideline điều trị kháng sinh trong VPCĐVai trò FQ kinh nghiệm với ATYPICAL PATHOGENSKhông có lợi ích về tỷ lệ sống sót hoặc hiệu quả lâm sàng ở bệnh nhân CAP nhập viện khi điều trị bao vây AP. Kết luận này chủ yếu dựa trên so sánh đơn trị liệu quinolon với beta-lactam. Các thử nghiệm tiếp theo, so sánh đơn trị liệu beta-lactam với cùng một đơn trị liệu kết hợp với macrolide, nên được thực hiện (19). |