Bệnh AN nội khoa tiêu hóa
VIÊM LOÉT DẠ DÀY – TÁ TRÀNG Họ và tên: Trần Văn *** 35T Nam Nghề nghiệp: Kinh doanh. Quê quán: Thanh Trì – Hà Nội. Vào viện: 15/03/2012. Ngày làm bệnh án : 19/03/2012. Chẩn đoán: Loét hành tá tràng tiến triển. I. Hỏi bệnh1. Lý do vào viện: đau vùng thượng vị, đầy bụng, táo bón.2. Bệnh sử:Tháng 3 năm 2009, xuất hiện đau âm ỉ vùng thượng vị lúc đói, đau lệch sang phải đường trắng giữa, đau lan ra sau lưng, sau ăn giảm đau, kèm theo ợ hơi, ợ chua, đầy bụng, chậm tiêu, đi đại tiện phân rắn, mất ngủ, hay cáu ghắt, không buồn nôn và nôn. Đi khám tại phòng khám tư được chẩn đoán loét dạ dày – tá tràng, điều trị thuốc tại nhà 1 tuần, các triệu chứng hết, không điều trị tiếp. Từ đó đến nay, mỗi năm xuất hiện 1-2 đợt đau vào mùa đông, mỗi đợt kéo dài 1-2 tuần, tự mua thuốc điều trị theo đơn cũ hết các triệu chứng. Một tuần trước khi vào viện, xuất hiện đau vùng thượng vị, đau âm ỉ có lục trội lên thành cơn, kèm theo ợ hơi, ợ chua, không buồn nôn và nôn, vào A1 -103 ngày 15/03/2012 trong tình trạng.
Được thăm khám, nội soi dạ dày chẩn đoán loét hành tá tràng, điều trị: giảm tiết, trung hòa acid. Hiện tại: hết đau vùng thượng vị, hết đầy bụng, ăn uống được, đại tiện phân màu vàng, thành khuôn, tiểu tiện bình thường, không buồn nôn và nôn. Lúc 6h sáng: HA: 120/80mmHg, mạch: 80 lần/phút. 3. Tiền sử:
II. Khám bệnh1. Toàn thân:Ý thức tỉnh, tiếp xúc tốt Thể trạng trung bình, BMI = 19,4 (55kg, 1m65). Da niêm mạc bình thường Không phù, không sốt. Hạch ngoại vi không sưng đau, tuyến giáp không sờ thấy HA: 120/70mmHg. 2. Tuần hoàn:Mỏm tim đập ở liên sườn V đường giữa đòn trái. Tiếng T1, T2 rõ. Nhịp tim đều 80 lần/phút Không có tiếng tim bệnh lý 3. Hô hấp:Lồng ngực cân đối, nhịp thở đều, 18 lần/phút Rì rào phế nang 2 phế trường rõ. Không có ran 4. Tiêu hóa:Bụng mền, không có tuần hoàn bàng hệ. Ấn điểm thượng vị, điểm môn vị tá tràng không đau. Gan lách không sờ thấy Gõ đục vùng thấp (-) Xem thêm: Bệnh án viêm gan mạn tính 5. Tiết niệu2 hố thận không căng gồ Chạm thận (-), bệnh bềnh thận (-), rung thận (-) 6. Thần kinhHội chứng mãng não (-), 12 đôi dây thần kinh sọ não hiện tại không có dấu hiệu bệnh lý. 7. Các cơ quan khácĐồng tử 2 bên đều, 2ly, Phản xạ ánh sáng (+) Niêm mạc họng nhợt màu, 2 amydal không sưng đau 8. Các xét nghiệm đã làm:a, Xét nghiệm máu:CTM: Lúc vào viện HC: 5,35T/l; HST: 151 g/l; HCT: 0,425 l/l BC:7,78 G/l; N: 59,4%; TC: 210 G/l Đông máu: Tỷ lệ Prothrombin: 120% Xem thêm: Bệnh án Thalassemia SHM Lúc vào viện Ure 3.9 mmol/l; Glucose 5.3 mmol/l; Creatinin 74 umol/l Protein: 77g/l; Abumin 43.2 g/l Bilirubin tp 9 micromol/l; Bilirubin tt 3 micromol/l. AST (GOT) 40 U/l; ALT (GPT) 38 U/l CRP 0.3 mg/dl Điện giải đồ: Na+: 142; K+: 2,9; Cl-: 104; Ca++: 2,3 VSV HBsAg (-); AntiHCV (-); Anti HIV (-) AFP: 2,33 ng/ml b, Chẩn đoán hình ảnh:XQ tim phổi thẳng: không có tổn thương Hình ảnh nội soi ngày 16/03: Hành tá tràng: ổ loét hình bầu dục, kích thước 1x2cm, miệng rộng, đáy thu nhỏ dần, sâu đến lớp cơ niêm của thành tá trành, quanh ổ loét có phản ứng viêm, xung huyết, mền mại. Niêm mạc ổ loét chuyển thành màu đỏ khi phun hỗn hợp urea và đỏ phenol lên ổ loét Siêu âm ổ bụng: các cơ quan không có tổn thương III. Kết luận1. Tóm tắt bệnh ánBệnh nhân nam, 35 tuổi, vào viện ngày 15/03/2012 với lý do đau vùng thượng vị, đầy bụng, táo bón. Bệnh diễn biến 4 năm nay. Quá trình bệnh diễn biến với các triệu chứng và hội chứng sau: – Đau vùng thượng vị theo chu kỳ và nhịp điệu:
– Rối loạn tiêu hóa:
– Suy nhược thần kinh: mất ngủ, hay cáu ghắt – Nội soi dạ dày – tá tràng: loét hành tá tràng tiến triển – Các xét nghiệm khác: CTM, SHM, đông máu, điện giải đồ, siêu âm ổ bụng trong giới hạn bình thường. HBsAg (-), HIV (-). – Tiền sử bản thân: Uống rượu nhiều, số lượng khoảng 3400ml rượu 40 độ khoảng 15 năm nay – Hiện tại: hết đau vùng thượng vị, hết đầy bụng, ăn uống được, đại tiện phân màu vàng, thành khuôn, tiểu tiện bình thường, không buồn nôn và nôn. HA: 120/80mmHg, mạch: 80 lần/phút. 2. Chẩn đoán:Loét hành tá tràng tiến triển.3. Hướng xử trí:– Làm thêm các xét nghiệm: soi lại dà dày – tá tràng xem tiến triển ổ loét – Nguyên tắc điều trị: + Điều trị toàn diện:
+ Điều trị có hệ thồng: đúng thuốc, đúng liều lượng, đúng thời gian – Đơn thuốc 1 ngày
4. Omeprazol 20mg x 2 viên, sáng 1, chiều 1 sau ăn (dùng 1 tuần), dùng 25 ngày nữa (dùng 4 tuần)
CÁC CÂU HỎI 1. Loét dạ dày – tá tràng (Peptic ulcer) là sự phá hủy tại chỗ niêm mạc của dạ dày – tá tràng, tổn thương xuyên sâu qua lớp cơ niêm. Bệnh gây ra bởi axit và Pepsin; là bệnh mạn tính, tái phát mang tính chất chu kỳ 2. Vì sao chẩn đoán loét hành tá tràng:Chẩn đoán loét tá tràng dựa vào các tiêu chuẩn sau:– Bệnh nhân có hội chứng đau: Đau vùng thượng vị theo chu kỳ và nhịp điệu:
– Bệnh nhân có rối loạn tiêu hóa: ợ hơi, ợ chua, đầy bụng, ăn kém, táo bón – Bệnh nhân có suy nhược thần kinh: mất ngủ, hay cáu ghắt – Phù hợp với hình ảnh nội soi: loét hành tá tràng tiến triển 3. Tại sao trong loét tá tràng lại táo bón, còn loét dạ dày lại ỉa chảy
– Qua ống nội soi quan sát được vị trí, hình thể, độ nông sâu và màu sắc ổ loét (hình ảnh đại thể của ổ loét) + Với ổ loét đang tiến triển: ổ loét hoạt động trong chu kỳ loét
+ Với ổ loét đã liền sẹo: ổ loét ngoài chu kỳ đau hoặc đã được điều trị liền sẹo.
– Trong quá trình soi còn có thể sinh thiết để chẩn đoán về tế bào học, hình ảnh vi thể của ổ loét: + Hoại tử các mô + Phản ứng viêm quanh ổ loét + Hiện tượng xơ hóa + Hiện tượng sung huyết và tăng sản các đám rối thần kinh 5. Hình ảnh XQ của ổ loét dạ dày và tá tràng:– Loét dạ dày + Hình ảnh trực tiếp: có ổ loét đọng thuốc (Nische), rõ nhất khi nén + Hình ảnh gián tiếp:
– Loét tá tràng: + Hình ảnh trực tiếp
+ Hình ảnh gián tiếp:
7. Giống nhau và khác nhau giữa loét dạ dày và tá tràng: – Giống nhau: + Là bệnh mạn tính, đau có chu kỳ, có nhịp điệu ngày đêm, buồn nôn và nôn, đều có hội chứng suy nhược thần kinh + Các biến chứng giống nhau:
– Khác nhau: về tính chất đau, về RLTH (đi lỏng, táo bón), về thể trạng (thể trạng kém – do ăn vào đau tăng không dám ăn, thể trạng bình thường), XQ, Nội soi, về tần xuất biến chứng K dạ dày 8. Các cách phát hiện Hp thông thường– Các phương pháp xâm phạm: tìm HP trực tiếp tại niêm mạc dạ dày
– Các phương pháp không xâm phạm:
Loét dạ dày – tá tràng trước hết phải được điều trị nội khoa một cách chu đáo. Điều trị ngoại khoa chỉ đặt ra khi có biến chứng hoặc điều trị nội khoa lâu ngày, có hệ thống nhưng không kết quả, ảnh hưởng tới sức khoẻ và khả năng lao động. Nguyên tắc điều trị nội khoa
Điều trị phụ thuộc cơ chế bệnh sinh
– Các thuốc kháng cholin: tác dụng ức chế hoạt động của dây X làm giảm tiết axit, giảm đau, chống co thắt.
Atropin 0,25 mg: liều dùng 0,25 -1mg / ngày, hiện ít dùng điều trị loét vì có nhiều tác dụng phụ.
– Các thuốc ức chế thụ thể H2 của Histamin: Cimetidin, Ranitidin, Famotidin, – Thuốc ức chế bơm proton: là những dẫn chất của Benzimidazol, có tác dụng ức chế men H+/ K+ ATPase ở tế bào thành vào giai đoạn tiết axit cuối cùng.
14. Tác dụng của pepsanethương, aicd không tăng tiết
Tuy bệnh nhân chưa có xét nghiệm Hp, nhưng theo nghiên cứu 90% bệnh nhân loét dày, loét tá tràng có Hp(+) => em dùng kháng sinh tiêu diệt Hp 16. Điều trị dự phòng
– Giống nhau:
– Khác nhau: về nhịp điệu đau, hướng lan xuyên về RLTH, về thể trạng, XQ, Nội soi, về tần xuất biến chứng K dạ dày. 19. Cơ chế bệnh sinh của loét dạ dày – tá tràng: là sự mất cân bằng giữa các yếu tố bảo vệ và yếu tố tấn công tại niêm mạc dạ dày. Sự mất cân bằng giữa các yếu tố tấn công và bảo vệ trong dạ dày tạo ra những vết gián đoạn ở niêm mạc. Ổ loét là giới hạn cuối cùng của sự mất cân bằng đó – Các yếu tố bảo vệ niêm mạc dà dày
– Các yếu tố tấn công : acid chlohydric, pepsin, steroid, các thuốc không steroid, vai trò của rượu và thuốc lá, vai trò của Hp 20.Ưu và nhược của từng phương pháp chẩn đoán– Lâm sàng: Nhược điểm: chẩn đoán không được chính xác loét dạ dầy hay loét hành tá tràng – X quang:
– Nội soi:
– Hiện tượng bài tiết: tất cả dịch tiêu hóa: nước bọt, dịch vị, dịch tụy, dịch mât, dịch ruột – Hiện tượng hóa học, được xúc tác bởi các men đặc hiệu
– Hiện tượng hấp thu 23. Các tế bào tuyến bài tiết dịch vị
Lưu ý: Bệnh án chỉ mang tính chất tham khảo |