Trên nguyên tắc, không dược dùng thuốc chữa những bệnh không nêu trong “chỉ định”. Nhưng hiện nay, có những trường hợp các bác sĩ dùng thuốc theo hướng dẫn của các tài liệu y khoa đáng tin cậy nhưng cách dùng đó không có chỉ định theo hướng dẫn của nhà sản xuất được gọi là “dùng thuốc ngoài chỉ định” [off label use] hay nói tắt dùng thuốc “off label”.
Chuyện có hậu
Mới đây, ở ta có tình trạng một số trẻ bị lupus ban đỏ hệ thống, hội chứng thận hư phải sử dụng một hoặc cả hai loại thuốc tacrolimus và mycophenolate mofetil không được quỹ bảo hiểm y tế [BHYT] chi trả. Nguyên do là vì thông tư 40/2014/BYT của Bộ Y tế có điều khoản quy định: “Quỹ BHYT không thanh toán đối với trường hợp: sử dụng thuốc không phù hợp với chỉ định đã đăng ký trong hồ sơ đăng ký thuốc đã được duyệt”. Đúng là tacrolimus và mycophenolate mofetil trong phần “Chỉ định” của bản hướng dẫn sử dụng thuốc không ghi dùng trị bệnh lupus ban đỏ hệ thống và hội chứng thận hư, BHYT vịn vào điều này không thanh toán. Mặc dù trong phần “Chỉ định” không ghi, nhưng người cập nhật thông tin y dược đều biết hai thuốc vừa kể có tác dụng điều hòa miễn dịch, không chỉ dự phòng các phản ứng thải ghép ở những bệnh nhân được ghép tạng như ghép thận, gan… mà còn dùng trị các bệnh liên quan đến sự miễn dịch [tức sự đề kháng của cơ thể] gọi là bệnh tự miễn. Hai bệnh lupus ban đỏ hệ thống, hội chứng thận hư đã được thử nghiệm lâm sàng dùng riêng hoặc kết hợp hai thuốc tacrolimus và mycophenolate mofetil để trị chúng. Được biết, dựa vào tài liệu y khoa và “Hướng dẫn điều trị chuẩn” trên thế giới, Bệnh viện Nhi Đồng 1 đang sử dụng một số thuốc điều hòa miễn dịch [tacrolimus, mycophenolate...] để điều trị hội chứng thận hư kháng thuốc glucocorticoid, lupus ban đỏ hệ thống cho bệnh nhi.
Chuyện kết thuốc có hậu là BHYT tạm thời thanh toán chi phí thuốc tacrolimus và mycophenolate mofetil với điều kiện “cần thiết điều trị mà không có thuốc khác thay thế”.
Có 2 thuốc trong thời gian dài phải dùng “off label” là finasteride và minoxidil
Những cách dùng thuốc ngoài “off label”
Cần biết rằng, khi một thuốc mới ra đời nó phải trải qua các giai đoạn nghiên cứu rất nhiêu khê trong thời gian dài, có khi hàng chục năm. Để có nội dung “chỉ định” nó phải trải qua các thử nghiệm lâm sàng đúng bài bản khoa học. Nếu nó có tác dụng trị bệnh quá rộng [như tác dụng điều hòa miễn dịch] và thời gian nghiên cứu không đủ lâu để thử nghiệm bao quá hết thì nội dung chỉ định được cơ quan như Cơ quan Quản lý Thực phẩm Dược phẩm Mỹ [FDA] chấp thuận trong điều trị sẽ hẹp. Như thuốc tacrolimus lúc được chấp thuận cấp phép lưu hành, nội dung chỉ định không có “trị lupus ban đỏ hệ thống, hội chứng thận hư và viêm đa khớp dạng thấp”. Sau này người ta phát hiện tacrolimus có ba tác dụng trị bệnh vừa kể, thế là các nhà điều trị đã dùng thuốc “off label” trị ba bệnh đó.
Trường hợp dùng thuốc “off label” khá phổ biến là người ta khai thác tác dụng phụ của thuốc.
Bất cứ thuốc nào, ngoài có tác dụng chính là chữa và phòng bệnh đều có khả năng gây những tác dụng không mong muốn gọi là tác dụng phụ. Tác dụng phụ [TDP] có thể gây hại người dùng thuốc, nhưng đôi khi cũng có lợi.
Có một số thuốc khi ra đời lại được phát hiện có những TDP có lợi và chúng được trọng dụng như tác dụng chính, thậm chí vượt trội hơn cả tác dụng chính.
Điển hình là thuốc trị rối loạn cương dương ở nam giới là sildenafil [Viagra]. Sildenafil đầu tiên được nghiên cứu làm thuốc hạ huyết áp nhờ tác dụng làm giãn mạch, nhưng sau đó cho thấy có tác dụng trị rối loạn cương ở cánh đàn ông và từ đó đến nay, người ta chỉ dùng sildenafil cho chỉ định rất đặc biệt này. Do phát hiện tác dụng trị rối loạn cương dương của sildenafil rất sớm, ngay trong thời gian nghiên cứu thuốc nên tác dụng đặc biệt này có trong “chỉ định”, bác sĩ không phải dùng thuốc “off label”.
Có 2 thuốc trong thời gian dài phải dùng “off label” là finasteride và minoxidil. Finasteride có chỉ định từ đầu trị phì đại lành tính tuyến tiền liệt và minoxidil trị tăng huyết áp. Trong thời dài dài người dùng “off label” hai thuốc này trị hói đầu vì thuốc có tác dụng phụ gây mọc tóc, nay tác dụng phụ trị hói đầu này đã được chấp thuận là chỉ định chính.
Cho đến nay, bên cạnh các chỉ định “off label” còn gây tranh cãi về mức độ an toàn, vẫn có những chỉ định “off label” được sự đồng thuận của cả thế giới. Các nhà điều trị rất cần theo dõi và cập nhật thông tin dựa vào “y học chứng cứ”, cộng với kinh nghiệm lâm sàng lâu năm, sẵn sàng và tự tin áp dụng các chỉ định đặc biệt đó vì sức khỏe cộng đồng.
Đối với các nhà xây dựng và ban hành chính sách về y tế, cụ thể là BHYT, rất cần có tham mưu cập nhật kịp thời thông tin dùng thuốc, để sự kiện như hai thuốc tacrolimus và mycophenolate mofetil không được BHYT chi trả không xảy ra.
Off-label use – S ửd ụng thu ốc ngoài h ướn g d ẫn ch ỉ định kêtoaBY HỒ ĐỨC CƯỜNG / TUESDAY, 26 JULY 2016 / PUBLISHED IN DƯỢC LÂM SÀNG, DƯỢC SĨ NHÀ THUỐC1inShareOff-label use là một hoạt động rất phổ biến trên thực tế lâm sàng nhưng không hẳn tấtcả các dược sĩ đều hiểu rõ khái niệm này. Do đó, nếu các dược sĩ trẻ chưa biết offlabel use là gì thì chúng ta cùng tìm hiểu qua bài viết ngắn này nhé.Off-label use là gìSử dụng thuốc ngoài hướng dẫn chỉ định trong kê toa – được gọi là off-label use- làmột thuốc được kê toa một chỉ định nằm ngoài những chỉ định đã được FDA phêduyệt và in trong tờ thông tin thuốc.Cụ thể các trường hợp sử dụng thuốc sau đây đều là off-label use:•Sử dụng cho một bệnh hoặc một điều kiện y khoa chưa được FDA phê duyệt.Ví dụ: Sertraline [nhóm SSRI] được phê duyệt để sử dụng chống trầm cảm nhưng lạithường được kê đơn cho đàn ông để trị chứng xuất tinh sớm.*Lưu ý: xuất tinh sớm khác với triệu chứng liệt dương hoặc rối loạn cương dương [ED].••Một trường hợp khác: sử dụng Sidenafil [Biệt Dược Viagra ] trong điều trị tăng áp độngmạch phổi [ PAH] cho trẻ nhi hơn thập kỉ nay nhưng vẫn chưa được FDA chính thức phêduyệt chỉ định điều trị này cho trẻ nhi và FDA vẫn còn khuyến cáo thận không nên sửdụng sidenafil cho nhóm đối tượng bệnh nhân này.Sử dụng theo một cách khác.Ví dụ: một loại viên nang được phê duyệt để uống, tuy nhiên thực tế được dùng để phadung dịch uống.Sử dụng liều dùng khác.Ví dụ: thuốc được phê duyệt dùng 1 viên một ngày nhưng bác sĩ lại kê đơn 2 viên mộtngày.Theo một báocáo của Radley và cộng sự năm 2006 có khoảng 21% đơn thuốc có ít nhất 1 thuốc sửdụng ngoài hướng dẫn. Trong những nhóm nhất định tỷ lệ này sẽ còn cao hơn. Số liệutừ Shah và công sự cho biết có đến 78,9% trẻ em xuất viện từ bệnh viện chuyên khoanhi có sử dụng ít nhất 1 thuốc theo chỉ định ngoài hướng dẫn. Off-label use là phổbiến ở Mỹ, nó đã phát triển nhanh trong thập kỷ vừa qua và dự báo sẽ tiếp tục pháttriển trong thời gian tới.Theo những số liệu tính toán các chỉ định off-label sẽ mang về doanh thu 60 tỷ USDtrong năm 2020. Các chỉ định trên hệ thần kinh trung ương và ung thư là 2 nhómchiếm tỷ trọng nhiều nhất trong các chỉ định off-label của Mỹ.Theo một nghiên cứu được đăng trên tạp chí JAMA Internal Medicine, 80 % nhữngchỉ định off-label đều thiếu những bằng chứng thuyết phục. Tại sao nó lại được kê đơnvà động cơ nào thật sự thúc đẩy bác sĩ kê đơn off-label.Động c ơ khiến bác sĩ kê đơn thuốc off-labelSử dụng thuốc ngoài hướng dẫn có thểbị tác động bởi những lý do sau:1. Thuốc này chưa được nghiên cứu sử dụng trên đối tượng cụ thể nên đương nhiên FDA sẽchưa có đủ dữ liệu cần thiết để cho phép sử dụng trên đối tượng đó [ví dụ trẻ em, ngườigià, phụ nữ mang thai…]2. Trong các tình huống đe dọa mạng sống hoặc giai đoạn cuối của bệnh, các bác sĩ thườngđưa ra quyết định sử dụng thuốc dựa trên những thuốc sẵn có và suy luận logic mà khôngquan tâm FDA đã chấp thuận hay chưa, điều này phù hợp với một câu thành ngữ của ViệtNam “còn nước còn tát”.3. Khi một thuốc trong nhóm đã được chấp thuận một chỉ định cụ thể, các thầy thuốc có xuhướng xử dụng các thuốc còn lại trong nhóm với chỉ định đó.Ngoài ra, nếu hai bệnh có đặc điểm bệnh lý hoặc sinh lý tương tự nhau, các bác sĩ cóthể sẽ kê đơn thuốc được chấp thuận cho bệnh này trên những bệnh nhân mắc bệnhcòn lại.ví dụ: bệnh đái tháo đường và hội chứng chuyển hóa, rối loạn lo âu và stress sau chấnthương.Chỉ định Off-label có h ợp pháp không ?Trong quá trình đăng ký thuốc, FDA xem xét từng chỉ định của từng thuốc cụ thể vàphê duyệt khi có đủ bằng chứng về độ an toàn và hiệu quả của chỉ định đó. NhưngFDA không có quyền quản lý hoạt động kê toa của các bác sĩ. Do đó, hoạt động kê toathuốc ngoài hướng dẫn tại Mỹ với những bằng chứng yếu ớt là hoàn toàn hợp pháp.Tuy nhiên, các công ty dược không có quyền tác động vào kê toa hay quảng cáo cácchỉ định chưa được phê duyệt.Ví dụ: Trazodone là một thuốc được FDA chấp thuận với chỉ định chống trầm cảm cótác dụng phụ là buồn ngủ. Mặc dù vậy, trazodone được sử dụng cho những bệnh nhânmất ngủ. Tuy nhiên, bên cạnh tác dụng phụ buồn ngủ, trazodone còn có những tácdụng phụ khác [mờ mắt, chóng mặt, khô miệng, buồn nôn] và nguy cơ có thể sẽ caohơn lợi ích ở một số bệnh nhân – trong đó có người già.Ở Việt Nam, hiện tại chưa có bất kỳ một quy định nào liên quan đến off-label. Do đó,nhiều người vẫn tin rằng chỉ định off-label là hoạt động hợp pháp tại Việt Nam.Thêm nữa, sử dụng thuốc ngoài hướng dẫn mặc dù rất phổ biến tại Việt Nam nhưngchưa để lại hậu quả nghiêm trọng nào và cũng chưa có vụ kiện cáo nào làm “án lệ” đểchùn chân các bác sĩ nên off-label use vẫn diễn ra thường xuyên.Vậy chỉ định Off-label có an toàn ?Câu hỏi này sẽ không có câu trả lời chính xác. Nhiều chỉ định Off-label được sử dụngcó thể xem là an toàn bởi vì các bác sĩ đã có nhiều kinh nghiệm trong sử dụng thuốcđó, và nó đã được nghiên cứu lâm sàng để chứng minh tác dụng.Tuy nhiên, cũng theo nghiên cứu đăng trên JAMA Internal Medicine, một chỉ định offlabe không có bằng chứng khoa học mạnh mẽ sẽ có nguy cơ gặp tác dụng phụ caohơn. Các nhà nghiên cứu phát hiện bệnh nhân sử dụng thuốc với chỉ định off-label sẽcó nguy cơ gặp tác dụng phụ cao hơn 54%, ví dụ như phản ứng thuốc, tương tácthuốc, dị ứng thuốc, dẫn tới ngừng tiếp tục sử dụng thuốc.Ví dụ: Codeine được sử dụng để giảm đau cho trẻ em sau khi trải qua phẩu thuật cắtamidal như là một chỉ định off-label trong nhiều năm. Tuy nhiên, trong năm 2012 và2013 FDA báo cáo rằng trẻ em với những loại enzyme gan nhất định có nguy cơ gặptác dụng phụ nghiêm trọng ở liều dùng thông thường dẫn tới suy hô hấp.Ngày nay, codeine có một box cảnh báo và chống chỉ định sử dụng để giảm đau chotrẻ em trải qua cắt hạch hoặc thịt dư.Một vài ví dụ khác về off-label use•••Bupropion: xuất hiện trên thị trường với tên Wellbutrin dùng cho những bệnh nhân trầmcảm. Bên cạnh đó, nó còn được dùng như 1 thuốc cai thuốc lá với tên Zyban. Tuy nhiên,ở Ontario [Canada] thuốc cai thuốc lá không được thanh toán bảo hiểm y tế, vì vậy cácbác sĩ thường kê Wellbutrin cho những bệnh nhân muốn bỏ thuốc.Gabapentin [Neurontin®]: được chấp thuận để điều trị động kinh, và đau do herpes ởngười lớn, được sử dụng với nhiều chỉ định off-label khác nhau như: rối loạn lưỡng cực,nóng bừng mặt, dự phòng đau nữa đầu, hội chứng đau do thần kinh…Methotrexate: được chấp thuận để điều trị ung thư tử cung, nhưng thường dùng như làmột phương pháp trị liệu bằng thuốc cho các trường hợp thai ngoài tử cung tuy chỉ địnhnày chưa được FDA chấp thuận.Ds. Hồ Đức CườngĐọc thêm: Off-label use – Sử dụng thuốc ngoài hướng dẫn chỉ định kê toa – NamudInsider //namudinsider.com/?p=12686#ixzz4Tvs4jmzH