Cách nhập viện # 1 năm, bệnh nhân đau thắt lưng tăng lên, và tê gan 2 bàn chân, có đi khám ở bệnh viện Quân Y 121, được điều trị nội khoa bằng thuốc giảm đau và vật lý trị liệu, đau lưng có giảm ít, và còn tê gan 2 bàn chân nên chuyển sang khám tại bệnh viện SIS cách đây 1 tháng. Tại đây, bệnh nhân mô tả đau vùng thắt lưng ở đoạn khoảng L3-L5, đau tăng khi ngồi lâu, đứng, và khi cúi người. Bệnh nhân uống thuốc giảm đau có giảm đau. Đau kèm tê 2 gan bàn chân [cảm giác châm chích suốt cả ngày], có châm cứu nhưng tê chân không giảm. Sau 1 tháng điều trị nội khoa ngoại trú, bệnh hết tê chân nhưng còn đau thắt lưng nên nhập viện SIS.

3. Tiền sử:

1. Bản thân:
   • Nội ngoại khoa:
   • +Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng cách đây 10 năm, chẩn đoán tại bệnh viện Chợ Rẫy, chỉ uống khi có đau nhiều[ tự mua thuốc ngoài quầy thuốc].

+Tăng huyết áp, bệnh mạch vành, rối loạn lipid máu# 3 năm, chẩn đoán và điều trị tại bệnh viện 121, uống thuốc liên tục theo toa. Huyết áp cao nhất là 160mmHg, huyết áp dễ chịu là 120mmHg. Thuốc đang dùng: Coversyl 5mg 1 viên uống sáng Clopinogel 75mg 1v [u] Bisoprolon 2,5mg 1v [u] Rosuvastatin 20mg 1v [u] Pantoprazol 20mg 1v [u] Eperisone HCL 1v x 2[u] Lornoxicam 1v x 2[u] Pregabalin 75mg 1v [u] Diacerein 1v[u]

• Thói quen:
• Ít vận động thể lực
• Ngồi lâu do công việc [

  14 tiếng/ngày], trong khoảng 25 năm.

• Gia đình: chưa ghi nhận các bệnh lý liên quan

4. Tình trạng lúc nhập viện:

• Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
• Sinh hiệu: Mạch 80l/p Huyết áp: 140/90 mmHg Nhịp thở 20l/p Nhiệt độ 37oC

1. Khám chức năng cao cấp của vỏ não - Bệnh tỉnh, Glasgow: 15đ - Định hướng lực: trả lời câu hỏi về bản thân, không gian, thời gian đúng. - Khả năng tập trung tốt. b] Khám 12 đôi dây thần kinh sọ não - Dây III, IV, VI: Đồng tử kích thước

   3mm, tròn đều 2 bên, phản xạ ánh sáng [+] cả 2 bên, không sụp mi - Dây VII + Vận động: nếp nhăn trán còn rõ 2 bên, nhắm mắt kín, nhân trung không lệch, rãnh mũi má còn. + Cảm giác vị giác bình thường - Các dây thần kinh sọ não khác chưa ghi nhận bất thường c] Khám vận động - Cơ không teo, không phì đại cơ. - Không run giật bó cơ. - Sức cơ: + Chi trên: [T] 5/5 [P] 5/ + Chi dưới: [T] 5/5 [P] 5/ - Trương lực cơ tốt đều 2 bên. d] Khám cảm giác:

• Cảm giác nông sâu tốt, đều 2 bên

1. Khám phản xạ

• PX gân cơ nhị đầu, gân cơ tam đầu 2 bên: ++
• PX gân gối, gân gót 2 bên: ++
• Babinski 2 bên đáp ứng gập f] Khám dấu kích thích màng não: Cổ mềm, Kernig [-], Brudzinski [-] g] Khám hội chứng tiểu não
• Không rung giật nhãn cầu
• Nghiệm pháp ngón tay chỉ mũi: bệnh nhân chỉ đúng 6 Khám tim mạch:
• Lồng ngực cân đối, không tuần hoàn bàng hệ.
• Mỏm tim ở gian sườn IV đường trung đòn trái.
• Harzer [-], rung miu [-].
• T1, T2 đều rõ, tần số 82 l/p. 6 Khám phổi:
  • Lồng ngực bệnh nhân cân đối di động đều theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ
  • Rung thanh đều 2 bên
  • Gõ vang đều 2 bên
  • Rì rào phế nang êm dịu hai phế trường 6 Khám bụng:
  • Bụng cân đối, không chướng, di động đều theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ.
  • Nhu động ruột 6 lần/ 2 phút.
  • Gõ trong
• Gan lách sờ không chạm 6 Khám các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường

7. Tóm tắt bệnh án

Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi Sinh hóa máu: ure, creatinin, glucose, AST, ALT, Điện giải đồ, Bộ mỡ ECG b. Kết quả cận lâm sàng MRI:

11. Chẩn đoán xác định: Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng L4/L5,

L5/S1 biến chứng chèn ép rễ thần kinh L5 2 bên, S1[T] / thoái hóa cột sống thắt lưng + tăng huyết áp độ 2 nguy cơ B [JNC6]

• * Foreign Language Studies
  • Chinese
  • ESL
    • Science & Mathematics
  • Astronomy & Space Sciences
  • Biology
    • Study Aids & Test Prep
  • Book Notes
  • College Entrance Exams
    • Teaching Methods & Materials
  • Early Childhood Education
  • Education Philosophy & Theory All categories
• * Business
  • Business Analytics
  • Human Resources & Personnel Management
    • Career & Growth
  • Careers
  • Job Hunting
    • Computers
  • Applications & Software
  • CAD-CAM
    • Finance & Money Management
  • Accounting & Bookkeeping
  • Auditing
    • Law
  • Business & Financial
  • Contracts & Agreements
    • Politics
  • American Government
  • International Relations
    • Technology & Engineering
  • Automotive
  • Aviation & Aeronautics All categories
• * Art
  • Antiques & Collectibles
  • Architecture
    • Biography & Memoir
  • Artists and Musicians
  • Entertainers and the Rich & Famous
    • Comics & Graphic Novels
    • History
  • Ancient
  • Modern
    • Philosophy
    • Language Arts & Discipline
  • Composition & Creative Writing
  • Linguistics
    • Literary Criticism
    • Social Science
  • Anthropology
  • Archaeology
    • True Crime All categories
• Hobbies & Crafts Documents
  • Cooking, Food & Wine
    • Beverages
    • Courses & Dishes
  • Games & Activities
    • Card Games
    • Fantasy Sports
  • Home & Garden
    • Crafts & Hobbies
    • Gardening
  • Sports & Recreation
    • Baseball
    • Basketball All categories
• Personal Growth Documents
  • Lifestyle
    • Beauty & Grooming
    • Fashion
  • Religion & Spirituality
    • Buddhism
    • Christianity
  • Self-Improvement
    • Addiction
    • Mental Health
  • Wellness
    • Body, Mind, & Spirit
    • Diet & Nutrition All categories

100% found this document useful [1 vote]

550 views

9 pages

Original Title

BỆNH-ÁN-Y-HỌC-CỔ-TRUYỀN

Copyright

© © All Rights Reserved

Share this document

Did you find this document useful?

100% found this document useful [1 vote]

550 views9 pages

BỆNH ÁN Y HỌC CỔ TRUYỀN

BỆNH ÁN Y HỌC CỔ TRUYỀNHÀNH CHÍNH1.Họ và tên: Dương Thành Luân2.Giới tính: Nam3.Dân tộc: Kinh4.Tuổi: 475.Nghề nghiệp: Kiểm lâm6.Địa chỉ:7.Họ tên, số điện thoại người nhà cần báo tin: Vợ Nga – 09129765618.Ngày vào viện: 22/12/20219.Ngày làm bệnh án: 24/12/2021A.PHẦN Y HỌC HIỆN ĐẠII.Lý do vào viện: Đau vùng thắt lưng lan xuống chân [T]II.Bệnh sửBệnh khởi phát cách đây 7 tháng, với triệu chứng đau âm ỉ vùng thắt lưng, không lan, không kèm sưng nóng đỏ, đau tăng lên khi vận động nặng, khi thời tiết thay đổi. Đau giảm khi nghỉ ngơi, xoa dầu nóng. Bệnh nhân đến khám ở bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An được chẩn đoán thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng và điều trị tây y khoảng 10 ngày thì tình trạng bệnh thuyên giảm, ra việnCách nhập viện 1 tuần, bệnh tái phát với triệu chứng nặng hơn, đau lan xuống mông trái, mặt sau đùi, sau cẳng chân, đến mắt cá ngoài, gan bàn chân tới ngón út chân trái, bệnh nhân đau tăng khi đi lại, ngồi lâu, giảm đau khi nghỉ ngơi. Tình trạng bệnh ảnh hưởng đến sinh hoạt, công việc của bệnh nhân nên đến khám và nhập viện tại khoa Nội B bệnh viện YHCT. Tại khoa bệnh nhân được chẩn đoán: Tọa cốt phong trái [Đau thần kinh tọa trái] và được điều trị bằng thuốc thang kết hợp điện châm, điện xung, chiếu đèn hồng ngoạiGhi nhận lúc nhập khoa:-Ý thức tỉnh, G: 15đ-Da, niêm mạc hồng-Không phù, không XHDD-Đại tiểu tiện tự chủ-Đau cùng thắt lưng lan xuống chân T-Hạn chế vận động -DHST:Mạch: 80l/p Nhịp thở: 20l/pHA: 110/70mmHg

T: 37,2 độ CIII. Tiền sử1.Bản thâna, Bệnh-Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng cách đây 7 tháng điều trị tại BVHNĐK Nghệ An bằng phương pháp tây y không nhớ loại thuốc-Không có tiền sử các bệnh lý thần kinh-Không có tiền sử mắc các bệnh truyền nhiễm: lao,. b, Lao động sinh hoạt-Bệnh nhân lao động nặng, thường xuyên khuân vác-Không có tiền sử tai nạn sinh hoạtc, Môi trường sống-Thường sống và làm việc tại rừng, khí hậu ẩm ướt, gió lạnh2.Gia đình-Chưa phát hiện các bệnh lý liên quan IV.Khám bệnh: Vào 9h lúc ngày 26/12/20211.Toàn thân-Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt-Da, niêm mạc hồng-Thể trạng trung bình-Không phù, không XHDD-Lông tóc móng chưa phát hiện bất thường-Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy-DHST:Mạch: 80l/p Nhiệt độ: 37,2 độ C Nhịp thở: 20l/pHA: 110/70mmHgChiều cao: 165 cmCân nặng: 62 kgBMI: 22,82.Các cơ quana, Cơ – xương – khớp-Cột sống không gù vẹo, đường cong sinh lý bình thường-Vùng thắt lưng không sưng nóng, không đỏ không có u cục bất thường-Cơ cạnh cột sống bên trái co cứng-Ấn các điểm đau cạnh sống L3-L5-Nghiệm pháp Schober 13/10 cm-Nghiệm pháp Patrick [-] đánh giá có viêm khớp hay không

-Phản xạ gân gón T giảm, phản xạ gân gối bình thường-Các khớp vận động trong giới hạn bình thường b, Thần kinh-Ý thức tỉnh, G: 15đ-Đứng được bằng gót chân và mũi chân- Nghiệm pháp Lasegue [T]: 50 độ, lasegue P[–] - Nghiệm pháp Valex T [+] 4/5, P [-]-Dấu hiệu bấm chuông T

[+] L4-L5, L5-S1

, P [–]

Dấu hiệu chuông bấm cho kết quả dương tính khi bệnh nhân cảm thấy cơn đau lan dọc theo đường đi của dây thần kinh tọa cùng bên xuống dưới chân;

-Dấu hiệu Dejerine [+]

Bệnh nhân bị đau tăng vùng thắt lưng khi ho, hắt hơi

-Không tê bì, dị cảm 2 chân

-Phản xạ gân xương 2 chân bình thường-Không liệt khu trúc, Tuần hoàn-Lồng ngực cân đối, không có ổ đập bất thường-Mỏm tim đập ở KLS V đường trung đòn [T], diện đập khoảng 2cm-Tim nhịp đều, T1T2 rõ-Không phát hiện tiếng tim bất thường-Mạch tứ chi bắt rõ, đều 2 bên, không nghe thấy tiếng thổi ĐM cảnh, ĐM chủd, Hô hấp-Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, các KLS bình thường-BN tự thở, không có kéo cơ hô hấp phụ-Rung thanh rõ, đều 2 bên-Phổi thông khí rõ, đều 2 bên, RRPN êm dịu, không phát hiện tiếng rales, tiếng thổi bất thườnge, Tiêu hóa-Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, không có THBH-Bụng mềm, không phát hiện điểm đau khu trú, u cục bất thường-Gan không to, lách không sờ thấyf, Tiết niệu – sinh dục-Hố thắt lưng không đầy, không có cầu bàng quang-Ấn các điểm niệu quản trên, giữa không đau-Bập bềnh thận [-]

Có bao nhiêu đốt sống thắt lưng?

Trong giải phẫu người, đốt sống thắt lưng gồm có 5 đốt sống, được kí hiệu là L1 đến L5. Các đốt sống thắt lưng nằm giữa lồng xương sườn và xương chậu. Đặc điểm giúp phân biệt các đốt sống thắt lưng là chúng không có lỗ ngang như đốt sống cổ, và không có các hõm sườn trên mỏm ngang và thân như đốt sống ngực.

Gái thoái hóa cột sống thắt lưng là gì?

Gai cột sống thắt lưng [Lumbar Osteophytes] là sự phát triển thêm của xương do quá trình xơ hóa xương dưới sụn và sụn khớp ở cột sống lưng bị bào mòn. Hầu hết người mắc bệnh có triệu chứng trong một thời gian dài, nhưng sau đó biến mất. Đôi khi, chỉ cần di chuyển đột ngột có thể làm các triệu chứng sẽ lại xuất hiện.

Thoái hóa cột sống thắt lưng m47 là như thế nào?

Thoái hóa cột sống thắt lưng m47 [thoái hóa cột sống thắt lưng icd 10] là tình trạng đốt sống ở phần thắt lưng bị tổn thương [m47 chính là ký hiệu của 1 đoạn đốt sống lưng] khiến cho vùng thắt lưng của người bệnh bị đau nhức, rất khó khăn trong vận động, sinh hoạt hàng ngày và ảnh hưởng tiêu cực đến chất lượng cuộc ...

Sau mổ cột sống thắt lưng bao nhiêu ngày thì đi làm được?

Sau phẫu thuật cột sống, người bệnh cần nằm bất động trong 1 – 2 ngày đầu. Người bệnh thường được khuyến khích vận động tại giường và đi lại sau khoảng 48 giờ sau mổ. Hầu hết mọi người có thể xuất viện khoảng 5 – 7 ngày sau khi phẫu thuật. Thường mất khoảng 4 – 6 tuần để trở lại văn phòng hoặc công việc ít vận động.