1. Chụp cộng hưởng từ [MRI: magnetic resonance imaging] là gì? Chụp cộng hưởng từ [MRI] – Magnetic Resonance Imaging, hiện nay đang là một trong những phương pháp chẩn đoán hình ảnh hiện đại và hiệu quả nhất, mang đến hình ảnh rõ nét và chẩn đoán chính xác tình hình bệnh. Chụp cộng hưởng từ [MRI] giúp chẩn đoán rất nhiều bệnh lý hiệu quả hơn các phương pháp cận lâm sàng khác.
2. Ưu điểm của máy cộng hưởng từ là gì? – Bệnh nhân không bị ảnh hưởng bởi tia xạ. – Bệnh nhân không bị ảnh hưởng gì về mặt sinh học. – Thu được hình chụp đa mặt phẳng: Mặt phẳng trán, mặt phẳng ngang, mặt phẳng dọc hay bất kỳ mặt phẳng nghiêng nào. – Độ phân giải mô mềm cao. – Hiển thị hình ảnh tốt hơn khi so với CT. – Chụp được mạch máu não [MRA], kể cả khi không dùng chất tương phản. – Là kỹ thuật hình ảnh không xâm lấn.
– Chất tương phản tác dụng phụ rất hiếm.
3. Nhược điểm của máy cộng hưởng từ là gì? – Giá thành còn cao. – Không dùng được nếu bệnh nhân bị chứng sợ nơi chật hẹp hay đóng kín, hội chứng sợ lồng kính [Claustrophobia] – Thời gian chụp lâu: Gặp khó khăn nếu bệnh nhân nặng hay không hợp tác. – Vỏ xương và tổn thương có calci khảo sát không tốt bằng XQ, CT – Không thể chụp bệnh nhân với máy tạo nhịp tim, các clip phẫu thuật, mô cấy ở mắt hay tai, …
– Không thể mang theo thiết bị hồi sức vào phòng chụp.
4. Chụp cộng hưởng từ có thể phát hiện được bệnh gì? – Ngày nay, MRI đã có thể áp dụng cho hầu hết các cơ quan trong thể nhưng có giá trị đặc biệt nhất đối với não, dây cột sống, tim mạch, cơ xương khớp và một số bệnh ung thư. Từ khi chụp cộng hưởng từ mang lại những hình ảnh 3 chiều thì bác sĩ có thể nắm được chính xác thông tin về địa điểm của tổn thương, rất có giá trị trước khi diễn ra phẫu thuật.
4.1. Phát hiện bệnh ở não.
– MRI giúp phát hiện một loạt bệnh lý ở não như nang, xuất huyết, phù nề, khối u, bất thường về cấu trúc,… Bên cạnh đó nó còn được thực hiện để xác định thông động tĩnh mạch, tổn thương não do chấn thương hoặc đột quỵ. – Một số trường hợp đặc biệt khác, chụp cộng hưởng từ còn phát hiện các bệnh mãn tính của hệ thần kinh. Hình ảnh rõ ràng về các nhu mô não thu được từ phương pháp này sẽ giúp chẩn đoán ít sai sót nhất bệnh lý ở thân não và tuyếnyên.4.2. Bệnh cơ xương khớp
– Các chuyên gia y tế cho rằng MRI là phương pháp tạo ảnh có khả năng đánh giá tốt nhất toàn bộ cấu trúc cơ xương khớp. Vì thế nó có thể phát hiện nhanh chóng các dấu hiệu tổn thương xương, dây chằng, cơ gân, sụn,…4.3. Bệnh ung thư
– Do MRI có độ phân giải tổ chức cao, có nhiều chuỗi xung thăm khám, chụp được nhiều bình diện nên nó dễ dàng phát hiện các tổn thương ở mức tế bào và đánh giá được sự thay đổi chức năng của tổ chức. Vì thế, tính đến thời điểm này thì MRI là lựa chọn chẩn đoán hình ảnh phát hiện tốt nhất các bệnh lý ung thư. – Ngoài ra, kỹ thuật MRI còn có thể phát hiện, cảnh báo và phân biệt tổn thương lành tính hoặc ác tính; di căn thông thường hoặc nghiêm trọng của tế bào ung thư. Những kết quả này sẽ là căn cứ chính xác để bác sĩ xây dựng phác đồ điều trị phù hợp với tình trạng của từng bệnh nhân, hạn chế tối đa biến chứng nguy hiểm do bệnh gây ra.4.4 Thuốc tương phản từ:
– Thuốc tương phản từ được dùng rộng rãi trong chụp MRI đó là các chế phẩm của Gadolinium. – Thuốc tương phản từ được chỉ định khi: khi bác sĩ nghi ngờ bệnh nhân mắc các bệnh lý viêm nhiễm, mạch máu, khối u…– Chống chỉ định: Không có chống chỉ định tuyệt đối khi sử dụng thuốc tương phản từ. Nhưng theo Khuyến cáo của hiệp hội hình ảnh học Niệu-Dục châu âu [ESUR] về sử dụng Gado: Chống chỉ định ở BN đã từng dị ứng với Gado, phụ nữ có thai, bệnh nhân suy thận nặng, trẻ sơ sinh. Thuốc tương phản từ Gado thường ít gây dị ứng hơn các chat tương phản gốc i ốt dùng trong chnp Xquang và CT.
5. Những điều bệnh nhân cần biết trước khi chụp MRI có tiêm thuốc tương phản. – Khi tiến hành chụp MRI, bạn sẽ nằm bên trong một ống nam châm lớn, tức giữa một từ trường rất mạnh. Đó là lý do bạn chỉ thực hiện phương pháp chẩn đoán hình ảnh này khi có chỉ định của bác sĩ. Khi chụp, bạn nên nằm yên, không cử động để có được hình ảnh đạt chất lượng và hiệu quả tốt nhất.
5.1 Chuẩn bị chụp MRI:
– Người bệnh nên mang theo các kết quả xét nghiệm, siêu âm, phim X quang và CT [nếu có] để Bác sĩ cộng hưởng từ tham khảo và quyết định kỹ thuật chụp thích hợp cho từng bệnh lý. – Nhân viên phòng tiếp nhận bệnh, khi hoàn thành thủ tục, người bệnh được hướng dẫn thay đồ bệnh viện, tháo răng giả, các vật trang sức như vòng nhẫn, dây chuyền, bông tai, đồng hồ đeo tay, Các thiết bị điện từ như thẻ tín dụng, thẻ rút tiền tự động [thẻ ATM], chìa khóa từ có thể bị xóa mất dữ liệu khi mang vào phòng máy. – Dụng cụ chuyên dùng trong phòng MRI sẽ được kỹ thuật viên dùng để kiểm tra các dị vật và thiết bị kim lọai được đặt trong cơ thể. Đặc biệt, các dị vật kim loại nhỏ, nằm trong cơ thể các các cơ quan có mô lỏng lẻo như ở não, mắt, tim, phổi, cạnh các mạch máu lớn… thì không nên chụp cộng hưởng từ. Còn lại ở các vị trí khác thì có thể chụp cộng hưởng từ. – Người bệnh thông báo cho nhân viên y tế biết nếu có mang các dụng cụ và thiết bị trong cơ thể như: + Dị vật kim loại: Các nẹp vít kết hợp xương, mảnh đạn. + Van tim nhân tạo + Stent mạchmáu. + Các kẹp mạch máu não. + Các khớp, chỏm xương nhân tạo + Vòng tránh thai. – Các thiết bị này thường gây nhiễu hình ảnh cộng hưởng từ nên cần có một kỹ thuật chụp đặc biệt. – Những bệnh nhân được đặt các thiết bị điện tử: + Máy tạo nhịp nhân tạo. + Máy khử rung. + Máy trợthính. + Thiết bị bơm thuốc tự động đặt dưới da ở bệnh nhân tiểu đường. Không thể chụp cộng hưởng từ cho các trường hợp này, khi máy còn ở trên cơ thể bệnh nhân, vì từ trường mạnh của máy có thể làm hư các thiết bịtrên. – Với trường hợp cần tiêm thuốc tương phản từ, nhân viên y tế sẽ hỏi về tiền sử dị ứng thuốc, các triệu chứng có thể xảy ra khi dị ứng: Buồn nôn, nổi mẩn,… – Bệnh nhân không cần nhịn đói trước khi chụp MRI. Chỉ khi nào chụp MRI bụng hoặc cần gây mê để chụp MRI, bệnh nhân phải nhịn đói 4 – 6 giờ trước khi chụp.5.2 Trong khi chụp MRI:
– Thời gian chụp cộng hưởng từ thay đổi khoảng từ 15 phút đến 45 phút tùy thuộc vào cơ quan cần khảo sát, sự hợp tác của người bệnh [nằm yên] và có được tiêm thuốc tương phản hay không. – Trong phòng chụp, kỹ thuật viên sẽ hướng dẫn người bệnh nằm trên bàn chụp, với tư thế phù hợp nhất để bệnh nhân có thể nằm yên trong suốt quá trình chụp – Chụp cộng hưởng từ người bệnh sẽ nghe có tiếng ồn từ máy phát ra do hiện tượng cộng hưởng, đây là điều bình thường. Bệnh nhân sẽ đeo tai nghe nhạc để giảm bớt tiếng ồn. – Tùy theo bộ phận cơ thể mà kỹ thuật viên có thể yêu cầu như: Không nuốt nước bọt trong khi chụp cột sống cổ. Yêu cầu nín hơi thở khoảng thời gian ngắn trong chụp bụng và ngực, để có được hình ảnh đẹp hơn. – Người bệnh sẽ ở trong phòng chụp MRI một mình, tuy nhiên chúng tôi luôn luôn quan sát thấy và có thể đối thoại cùng người bệnh. – Với trường hợp cần tiêm tương phản, thuốc được tiêm vào tĩnh mạch tại vùng cẳng tay hay cổ tay, thời gian tiêm có thể từ 1 đến 2 phút. Sau tiêm thuốc, cơ quan cần khảo sát sẽ được chụp lại một lần nữa, nên người bệnh cũng sẽ nằm yên. – Khi tiêm thuốc, người bệnh có thể cảm giác toàn thân ấm lên hay có vị đắng ở lưỡi, điều đó là bình thường, và các triệu chứng sẽ tự hết trong vòng 2 đến 5 phút.5.3 Sau khi chụp MRI:
– Phim và bảng kết quả sẽ có sớm nhất trong vòng 30 đến 45 phút [hoặc vài giờ nếu cần hội chẩn]. – Đối với các trường hợp có tiêm thuốc tương phản, bạn sẽ được theodõi tại khoa chẩn đoán hình ảnh trong 15 phút nhằm phát hiện các triệu chứng dị ứng thuốc nếu có. Sau đó, bạn sẽ được rút kim và trở sinh hoạt như bình thường.– Đối với phụ nữ đang cho con bú khi tiêm thuốc tương phản từ khuyến cáo không nên cho con bú và vắt bỏ sữa trong vòng 24h sau tiêm thuốc.
Thoát mạch thuốc cản quang [Contrast media extravasation - CMEV ] được định nhĩa là sự rò rỉ thuốc cản quang từ khoang nội mạch bình thường vào các mô mềm xung quanh; nó là một biến chứng được biết đến của quá trình chụp CT có tiêm thuốc cản quang và hiếm hơn trong chụp MRI.
1. Dịch tễ học
Thoát mạch của thuốc cản quang CT thường xảy ra với tỷ lệ thấp, trong ~ 0,5% [dao động: 0,13-0,68%] trường hợp sử dụng thuốc cản quang.
2. Các yếu tố rủi ro
- Tỷ lệ xảy ra phản ứng tăng lên nếu sử dụng bơm tiêm điện tự động vì một thể tích thuốc lớn được tiêm trong một khoảng thời gian ngắn.
- Với kỹ thuật tiêm thuốc thủ công, thoát mạch được cho là ít xảy ra hơn, vì có sự giám sát trực tiếp của nhân viên y tế.
- Các yếu tố liên quan đến bệnh nhân:
+ Người già, trẻ em, trẻ sơ sinh, bệnh nhân hôn mê.
+ Suy kiệt
+ Phù ngoại vi
+ Lú lẫn
+ Giới tính nữ
+ Bệnh nhân đang điều trị nội trú
- Vị trí tiêm:
+ Tỷ lệ rò rỉ cao hơn ở đường vào tĩnh mạch ở mu bàn tay, cổ tay, bàn chân và mắt cá chân.
+ Có thể liên quan đến một lượng nhỏ mô dưới da và các tĩnh mạch mỏng hơn ở những vùng này.
- Cỡ Gauge của catheter tĩnh mạch [hoặc kim tiêm]: nên sử dụng cở kim lớn hơn 22G ; rủi ro rò rỉ là như nhau đối với 18G và 20G.
- Bệnh nhân sử dụng Catheter tỉnh mạch [ hoặc kim luồn tỉnh mạch] để tạo đường tiêm truyền cố định trong 20h trước đó [ Vì tình trạng viêm tắc tỉnh mạch có thể xảy ra trong tỉnh mạch].
- Thuốc đối quang độ thẩm thấu cao [high-osmolar contrast media]: làm ấm thuốc tới 37 ° C giúp làm giảm độ nhớt của dung dịch thuốc và đã được chứng minh là làm giảm xác suất thoát mạch.
- Bệnh nhân chụp CT có nguy cơ phát triển CMEV cao hơn bệnh nhân chụp MRI.
- Bệnh nhân suy động mạch hoặc tĩnh mạch, cũng như những người bị tắc nghẽn bạch huyết, bệnh nhân tiểu đường, huyết khối tĩnh mạch và những người sau bức xạ hoặc phẫu thuật bóc tách hạch bạch huyết khu vực tiêm.
- Trong kỹ thuật chụp MRI, thoát mạch cản quang có nhiều khả năng xảy ra hơn ở bệnh nhân:
+ Trên 60 tuổi
+ Sử dụng bơm tiêm tự động
3. Biểu hiện lâm sàng và cách phòng ngừa
- Biểu hiện lâm sàng:
Sự thoát mạch thuốc cản quang thường được nhận biết sớm sau khi tiêm. Bệnh nhân thường có các triệu chứng cục bộ tại vị trí tiêm và gần vị trí tiêm như:
+ Đau và đau khi chạm vào
+ Sưng tấy, phù
+ Ngứa
+ Căng tức da
+ Đỏ
- Cách phòng ngừa:
+ Tiêm vào các tỉnh mạch lớn.
+ Thay thế Catheter tỉnh mạch [ hoặc kim luồn tỉnh mạch] nếu đã được đưa vào tĩnh mạch trên 20h.
+ Sử dụng các cannulas nhựa thay vì kim bướm.
+ Tránh đâm chọc nhiều lần trên 1 cùng 1 tỉnh mạch.
+ Sử dụng thuốc cản quang không ion hóa.
+ Sử dụng Catheter tĩnh mạch trung tâm [nếu có], mặc dù sử dụng các thiết bị như vậy là không phải không có nguy cơ.
+ Theo dõi bệnh nhân/vị trí tiêm khi đang truyền thuốc cản quang. Mặc dù thường không thể quan sát trực tiếp toàn bộ quá trình tiêm, chẳng hạn như khi chụp CT mạch, nó thường có thể quan sát khi bắt đầu tiêm.
4. Điều trị và tiên lượng
Việc xử trí tình trạng thoát mạch thuốc cản quang sẽ khác nhau tùy theo quy trình của từng khoa X quang, có thể bao gồm:
- Ngừng truyền thuốc cản quang và thông báo cho bác sĩ X quang ngay lập tức.
- Hoàn thành việc chụp CT.
- Cố gắng hút lượng thuốc ra đã không được chứng minh là có hiệu quả [thường chỉ một lượng nhỏ dịch được hút ra].
- Chườm lạnh bằng một túi đá hoặc gạc lạnh lên vùng bị ảnh hưởng [20 phút/lần x 4 lần mỗi ngày trong 24 – 48 giờ].
- Nâng cao chi thoát mạch.
- Giữ bệnh nhân theo dõi trong ít nhất hai giờ.
- Tại một số cơ sở, Quy trình yêu cầu tư vấn phẫu thuật thẩm mỹ cho tất cả bệnh nhân có quá trình thoát mạch liên quan đến 100 mL thể tích thuốc cản quang trở lên.
- Đề nghị theo dõi bệnh nhân trong vài ngày tới cho đến khi giải quyết được tình trạng phù nề tại chỗ; điều này có thể được thực hiện bằng gọi điện thoại cho bệnh nhân để đánh giá sự thoái triển của các dấu hiệu và triệu chứng.
- Cần phải phẫu thuật cắt bỏ cân gan chân khẩn cấp để giải nén các cấu trúc mạch thần kinh nếu có triệu chứng nặng đặc trưng của Hội chứng chèn ép khoang.
- Hướng dẫn bệnh nhân thông báo cho nhân viên y tế nếu có:
+ Tăng sưng hoặc đau theo thời gian.
+ Phồng rộp, loét, chai cứng hoặc thay đổi da khác.
+ Thay đổi tưới máu mô và/hoặc thay đổi cảm giác
* Các lựa chọn điều trị khác có thể sử dụng [chưa đủ bằng chứng hiệu quả] được khuyến nghị trong các báo cáo đã xuất bản bao gồm:
+ Bạc sulfadiazine để ngăn ngừa nhiễm trùng thứ phát nếu da bị phồng rộp.
+ Pha loãng cục bộ [bằng cách tiêm nước muối hoặc nước thông thường] để giảm nồng độ của chất thoát mạch trong mô dưới da. Tuy nhiên, lượng tiêm cần thiết để có được độ pha loãng thích hợp là rất đáng kể - điều này có thể gây thêm tổn thương cơ học cho các mô mềm.
+ Hyaluronidase để tiêu biến nhanh chóng phù nề - mặc dù hiệu quả là chưa rỏ ràng.
+ Dimethylsulfoxide, một chất loại bỏ gốc tự do có tác dụng kháng khuẩn, chống viêm và giãn mạch. Hiệu quả của nó vẫn chưa được chứng minh.
5. Các biến chứng
Hầu hết thoát mạch do thuốc cản quang gây ra sưng tấy nhẹ hoặc ban đỏ và không để lại di chứng lâu dài. Một nghiên cứu lớn cho thấy > 97% bệnh nhân có thoát mạch nhẹ hoặc không gây tổn thương và 79% bệnh nhân phù sưng, 24% có đau, và 8% không có triệu chứng.
Với thể tích lớn [> 50 ml] thuốc cản đối quang có độ thẩm thấu cao khi gây thoát mạch có thể gây tổn thương mô đáng kể nhưng hiếm gặp với các biểu hiện như là:
- Loét da
- Hoại tử mô mềm
- Hội chứng chèn ép khoang
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. European Society of Urogenital Radiology [ESUR. [2018]. ESUR Guidelines: 10.0 Contrast Media Safety Guidelines.
2. SUM, W.; RIDLEY, L. J. Recognition and management of contrast media extravasation. Australasian radiology, 2006, 50.6: 549-552.
3. Sanelli PC, Deshmukh M, Ougorets I, Caiati R, Heier LA. Safety and feasibility of using a central venous catheter for rapid contrast injection rates. AJR 2004; 183: 1829–34.
4. Lewis GBH, Heckler JF. Radiological examination of failure of intravenous infusions. Br J Surg 1991; 78: 500–01.
5. Gothlin J. The comparative frequency of extravasal injection at phlebography with steel and plastic cannulas. Clin Radiol 1972; 23: 183–4.
6. Cohan RH, Ellis JH, Garner WL. Extravasation of radiographic contrast material: recognition, prevention and treatment. Radiology 1996; 200: 593–604.
7. Jacobs JE, Birnbaum BA, Langlotz CP. Contrast media reactions and extravasation: relationship to intravenous injection rates. Radiology 1998; 209: 411–16.
8. Cohan RH, Leder RA, Bolick D et al. Extravascular extravasation of radiographic contrast media: effects of conventional and low‐osmolar contrast agents in the rat thigh. Invest Radiol 1990; 25: 504–10.
9. Yucha CB, Hastings‐Tolsma M, Szeverenyi M. Effect of elevation on intravenous extravasations. J Intraven Nurs 1994; 17: 231–4.
10. Elam EA, Dorr RT, Lagel KE, Pond GD. Cutaneous ulceration due to contrast extravasation: experimental assessment of injury and potential antidotes. Invest Radiol 1991; 26: 13–16.
11. Bellin MF, Jakobsen JA, Tomassin I, Thomsen HS, Morcos SK. Contrast medium extravasation injury: guidelines for prevention and management. Eur Radiol 2002; 12: 2807–12.
12. Heckler FR. Current thoughts on extravasation injuries. Clin Plast Surg 1989; 16: 557–63.
13. Cochran ST, Bomyea K, Kahn M. Treatment of iodinated contrast material extravasation with hyaluronidase. Acad Radiol 2002; 9 [Suppl. 2]: S544–6.
14. Rospond RM, Engel LM. Dimethyl sulfoxide for treating anthracycline extravasation. Clin Pharm 1993; 12: 560–1.
15.//radiopaedia.org/articles/contrast-media extravasation#:~:text=Contrast%20media%20extravasation%20[CMEV]%20refers,of%20contrast%2Denhanced%20CT%20scanning.
Khoa Dược