Ngày 20 tháng 11 năm 2020, Bộ Y tế ban hành Quyết định số 4815/2020/QĐ-BYT về việc ban hành tài liệu chuyên môn "Hướng dẫn chuẩn đoán và điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng ở người lớn"
Viêm phổi mắc phải cộng đồng [VPMPCĐ] là bệnh lý hô hấp thường gặp, nằm trong nhóm nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tật và tử vong trên toàn thế giới. Bệnh cảnh lâm sàng VPMCĐ ở nhiều mức độ khác nhau, từ những ca bệnh nhẹ có thể điều trị ngoại trú đến các ca bệnh nặng với suy hô hấp, nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn, gây tử vong.
Ngày 20/11/2020 Bộ Y tế Ban hành Quyết định số 4815/QĐ-BYT về tài liệu chuyên môn “HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG Ở NGƯỜI LỚN”. Đây là bệnh lý thường gặp trong thực hành lâm sàng nội khoa, nhi khoa. Sở Y tế chuyển Quyết định đến các cơ sở khám chữa bệnh triển khai áp dụng .
Viêm phổi mắc phải cộng đồng [VPMPCĐ] là tình trạng nhiễm trùng của nhu mô phổi xảy ra ở cộng đồng, bên ngoài bệnh viện, bao gồm viêm phế nang, ống và túi phế nang, tiểu phế quản tận hoặc viêm tổ chức kẽ của phổi. Đặc điểm chung có hội chứng đông đặc phổi và bóng mờ đông đặc phế nang hoặc tổn thương mô kẽ trên phim X quang phổi. Bệnh thường do vi khuẩn, virus, nấm và một số tác nhân khác, nhưng không do trực khuẩn lao.
Đây là bệnh lý thường gặp trong thực hành lâm sàng nội khoa, nhi khoa. Trong hướng dẫn này chúng tôi chỉ đề cập tới viêm phổi ở người lớn, còn viêm phổi ở trẻ em xin tham khảo ở các tài liệu khác.
Bệnh viện đa khoa khu vực bắc bình thuận
Địa chỉ: Số 06 Hải Thượng Lãn Ông, Thị trấn Chợ Lầu, Huyện Bắc Bình, Tỉnh Bình Thuận
Điện thoại: [0252] 3 860 015
Email: benhvienbacbinhthuan@gmail.com - Website: benhvienbacbinhthuan.vn
Fb: facebook.com/bvbacbinhthuan
vnras.com/drug – Để tải file PDF của bài viết Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị viêm phổi, xin vui lòng click vào link ở đây.
Thuật ngữ phân loại
- Để tăng tính định hướng tác nhân vi sinh gây bệnh, gần đây còn có thêm những thuật ngữ “cộng đồng”, “bệnh viện” hay liên quan tới “chăm sóc y tế” để chỉ những trường hợp viêm phổi do vi khuẩn nhiễm từ cộng đồng [không phải trong bệnh viện], nhiễm khuẩn từ bệnh viện hay nhiễm khuẩn giống vi khuẩn nguồn gốc bệnh viện do có sử dụng kéo dài các chăm sóc y tế.
- Hiện nay các thuật ngữ viêm phổi cộng đồng [VPCĐ], viêm phổi bệnh viện [VPBV] viêm phổi thở máy [VPTM] đang được sử dụng nhiều trong y văn và là từ khóa của nhiều tài liệu khoa học khi công bố.
- Thuật ngữ viêm phổi có liên quan tới chăm sóc y tế [health-care associated pneumonia, HCAP] được đề xuất trong các y văn hướng dẫn [guideline] từ năm 2005. Tuy nhiên sau đó nhiều nghiên cứu đã không tìm thấy mối liên quan có ý nghĩa giữa các yếu tố nguy cơ với đặc tính nhiễm khuẩn bệnh viện cũng như với kết cục lâm sàng. Do có khả năng đưa đến việc sử dụng kháng sinh quá mức nên hiện nay thuật ngữ HCAP không được xem là chính thức để khuyến cáo điều trị như viêm phổi bệnh viện nữa.
Những điểm cần lưu ý
- Viêm phổi là thuật ngữ rất dễ bị lạm dụng khi chẩn đoán. Sự hiện diện của tiếng ran ẩm, ran nổ khi nghe phổi không phải luôn đồng nghĩa với viêm phổi.
- Chẩn đoán lâm sàng viêm phổi không có tiêu chuẩn vàng nên cần chẩn đoán phân biệt, nhất là khi bệnh tỏ ra không đáp ứng với điều trị kháng sinh kinh nghiệm ban đầu.
- Điều trị kháng sinh kinh nghiệm cần thiết dựa trên sự phân tích về mức độ nặng, nguy cơ nhiễm khuẩn không phổ biến, nguy cơ kháng thuốc [dysbiosis, mutation].
- Đa số các trường hợp viêm phổi cộng đồng có thể điều trị ngoại trú. Không cần và không nên giữ bệnh nhân viêm phổi trong bệnh viện để điều trị cho tới lúc khỏi bệnh. Có thể chuyển thuốc uống khi điều kiện cho phép mà kết quả điều trị không thay đổi.
Viêm phổi – Định nghĩa
- Viêm phổi là tình trạng nhiễm trùng cấp tính khu vực trao đổi khí [tiểu phế quản tận, phế nang, mô kẽ] của phổi.
- Bệnh học cơ bản là lấp đầy phế nang [alveolar filling]
- Trong bệnh cảnh nhiễm trùng cấp tính, với triệu chứng thực thể tổn thương tầm phế nang dễ dàng phát hiện được bằng khám lâm sàng, thông thường viêm phổi có thể chẩn đoán xác định mà không cần chụp Xquang ngực. Xquang ngực là cần thiết trong những trường hợp chẩn đoán còn nghi ngờ, cần phân biệt với các bệnh khác, trong bệnh cảnh nặng và có biến chứng để đánh giá và tiên lượng.
Lấp đầy phế nang
Viêm phổi – Tổn thương giải phẫu bệnh
XQuang viêm phổi thùy, viêm phổi dạng PQPV XQuang
XQuang viêm phổi kẽ, viêm phổi dạng kê
Phổi không có hình ảnh thâm nhiễm viêm phổi
Đông đặc phổi đồng nhất và đông đặc phổi hoại tử
Hình mờ phổi không cấp tính
Xquang ngực và hình ảnh mờ không đặc hiệu
Chẩn đoán viêm phổi bằng hình mờ do lấp đầy phế nang – Tình huống
Mờ khu trú Mờ tản mạn [1 hặc 2 bên] Cấp tính:
- Viêm phổi thùy, phân thùy điển hình
- Nhồi máu phổi sau thuyên tắc
- Phù phổi
- Viêm phổi [vi khuẩn, virus, nấm] Bán cấp, Mạn tính:
- Lao phổi
- Ung thư phế nang khu trú – Thâm nhiễm Hodgkin
- Thâm nhiễm mau bay [Loeffler]
- Protein phế nang [Tích tụ bất thường lipoprotein phế nang] –
- Ung thư phế nang tản mạn
- Nấm phổi
- Vi sỏi phế nang [Rối loạn thăng bằng chuyển hóa phosphat ở phổi]
- Viêm phổi mạn tính tăng BCAT
- Viêm phổi tróc vảy [Bệnh mô kẽ tự phát, desquamative pneumonia]
- Hội chứng nhiễm trùng hô hấp cấp tính, Triệu chứng thực thể
- Triệu chứng hình ảnh khác, Triệu chứng xét nghiệm
Giá trị chẩn đoán của CXR
- Độ nhạy của chụp X quang ngực đơn thuần trong việc phát hiện viêm phổi là 38% đến 76%.
- Mặc dù chụp cắt lớp vi tính lồng ngực [CT] được coi là tiêu chuẩn trong việc phát hiện viêm phổi nhưng có những nhược điểm không có sẵn và nguy cơ nhiễm xạ.
- CXR không phải lúc nào cũng được nhìn thấy trên phim chụp X-quang khi viêm phổi giai đoạn sớm hoặc tổn thương ở vị trí phổi ở vị trí kín đáo.
Giá trị cộng thêm chỉ định CT
Chẩn đoán viêm phổi thở máy [CPIS – Clinical Pulmonary Infection Score]
Tiêu chuẩn Điểm 0 1 2 Nhiệt độ [ºC] >36º1 – ≤38º4 ≥38º5 – ≤38º9 ≤36º1 hoặc ≥39º Bạch cầu máu /mm³ ≥4.000 – ≤11.000 11.000 11.000 với ≥50% đa nhân trung tính Dịch tiết khí quản Không Có nhưng không phải mủ Đờm mủ PaO2/FiO2 >240 hoặc ARDS ≤240 và không ARDS X-quang ngực Không thâm nhiễm Có thâm nhiễm hoặc mờ lan tỏa Thâm nhiễm khu trú Cấy [định lượng nếu là bệnh phẩm dịch tiết đường thở] Âm hoặc dương tính thấp Dương tính: Cộng thêm 1 điểm nếu kết quả cấy cùng loại với nhuộm Gram
*Thang điểm CPIS sử dụng cho chẩn đoán ban đầu với 5 yếu tố [thân nhiệt, bạch cầu máu, dịch tiết khí quản, PaO2/FiO2, X-quang ngực]. Sau 72 giờ, CPIS có thể sử dụng 7 yếu tố: Bổ sung kết quả cấy và tiến triển trên X-quang ngực [hình mờ không tiến triển trên X-quang ngực – 0 điểm, có tiến triển trên X-quang ngực không phải do suy tim xung huyết hay ARDS – 2 điểm].
Siêu ẩm phổi
Siêu âm viêm phổi
Xét nghiệm thường quy
Khi điều trị ở cộng đồng
Đối với đa xét nghiệm số các trường hợp VPCĐ điều trị ngoài bệnh viện làm các là không cần thiết.
Khi điều trị ở trong bệnh viện
Tất cả bệnh nhân nhập viện cần làm ngay các xét nghiệm: Oxy máu [tối thiểu cũng là SpO2], sinh hóa máu [ure, creatinin, protid, điện giải], công thức máu, CRP và chức năng gan.
Chẩn đoán xác định
- Chẩn đoán lâm sàng viêm phổi được đặt ra khi có các triệu chứng hô hấp xuất hiện một cách cấp tính [ho, khạc đờm, khó thở, nhất là kèm theo sốt], nghe phổi có tiếng thở bất thường và ran nổ. Thông thường là 7 ngày.
- Chẩn đoán VPCĐ trên bệnh nhân khi nhập viện cần có Xquang ngực với hình mờ thâm nhiễm mới không lý giải do một bệnh lý nào khác và chẩn đoán VPCĐ là lý do đầu tiên khiến bệnh nhận nhập viện.
- Chẩn đoán phân biệt VPCĐ luôn cần đặt ra với 2 tình huống: Viêm phổi không do tác nhân vi sinh thông thường [thí dụ lao, nấm, ký sinh trùng] và triệu chứng giả viêm phổi của một bệnh lý khác, đặc biệt là bệnh tim-mạch [thuyên tắc phổi, nhồi máu phổi, suy tim xung huyết, tràn dịch màng phổi].
Đánh giá
- Tất cả bệnh nhân khi đánh giá ở cộng đồng có thể sử dụng thang điểm CRB-65 hoặc CURB-65.
- Ở các đơn vị tiếp nhận cấp cứu nên sử dụng các tiêu chuẩn đánh giá nặng của Hội lồng ngực Mỹ [ATS] hay SCAP.
- Ở các khoa điều trị nội trú nên sử dụng thang điểm nặng PSI [pneumonia severity index].
Chiến lược Kháng sinh trong viêm phổi
Vi sinh gây bệnh trong viêm phổi cộng đồng
Căn nguyên vi sinh và tuổi [28]
Vi khuẩn không điển hình [Atypical Pathogens] trong VPCĐ
- Khoảng 20 – 30% các trường hợp [tỷ lệ thực khó xác định] [3]
- Chiếm tỷ lệ cao hơn có ý nghĩa trên bệnh nhân không nhập viện, ở người trẻ [3]. Trên trẻ nhập viện có tỷ lệ nhiễm cao có ý nghĩa [4].
- Rất thường gặp đồng nhiễm [co-infection] [3,4]
- M. pneumoniae hay gặp nhất [4,5].
- L. pneumophila khoảng 1 – 4% [hay gặp trên bệnh nhân nặng, nhập viện] [3].
Kháng thuốc trong viêm phổi cộng đồng
Tác động kháng sinh và cơ chế đề kháng
S.pneumoniae kháng thuốc
- Khoảng 10% các trường hợp nhập viện có MIC PNC >4 mcg/mL [6].
- Hiện nay bằng chứng không đầy đủ cho thấy rằng mặc dù kháng thuốc PNC là phổ biến nhưng không tạo ra sự khác biệt có ý nghĩa trên kết cục [6].
- Không có kháng với bằng chứng đáng tin cậy xác định có mối liên quan giữa MCL và thất bại điều trị [6].
- Đã có gia tăng nhanh kháng FQ trong khoảng 1 thập niên vừa qua [6]. Mức độ liên quan lâm sàng của tình trạng kháng còn chưa được biết chính xác [7].
S.pneumoniae kháng PNC ở Việt Nam
- 2008 – 2009 [Nghiên cứu ANSORP, bệnh viện]: S.pneumoniae [không viêm màng não] kháng PNC 0% [với MIC90 là 2 mcg/mL] [8]
- 2009 – 2011 [Nghiên cứu SOAR, cộng đồng và bệnh viện]: S.pneumoniae [không viêm màng não] kháng PNC 30,4% [với MIC90 là 3 mcg/mL] [9].
- 2018 [Nghiên cứu AECRI, cộng đồng]: S.pneumoniae [nhiễm khuẩn hô hấp dưới, không viêm màng não] kháng PNC 18,5% [với MIC90 là 4 mcg/mL] [10].
Tình nhậy cảm kháng sinh của S.Pneumoniae ở Việt Nam [2009-2011] từ NC SOAR [32]
S.pneumoniae kháng Fluoroquinolone ở Canada [7]
S.pneumoniae kháng Fluoroquinolone ở Việt Nam
Levofloxacin [Tỷ lệ kháng] Moxifloxacin [Tỷ lệ kháng] 2008 – 2009 [Nghiên cứu ANSORP, bệnh viện] [8] 1,7% 0,4% 2009 – 2011 [Nghiên cứu SOAR, cộng đồng và bệnh viện] [9] 9,9% 6,8% 2018 [Nghiên cứu AECRI, cộng đồng] [10] 29,2% 4,8%
Cơ chế gây bệnh vi khuẩn: Không phổ biến hay kháng thuốc
PES [P. aeruginosa, ESBL Enterobacteriaceae Methicillin-resistant S. aureus]
- Tác nhân gây bệnh không phổ biến.
- Không được đề cập tới trong các thang điểm nặng.
- Tỷ lệ mắc thấp và thay đổi giữa các khu vực.
- Thường xuất hiện trên bệnh nhân có cơ địa xấu: già, có bệnh mạn tính, giảm chức năng, suy giảm miễn dịch, thường xuyên nhập viện, sử dụng kháng sinh trước đó.
HCAP và các thang điểm dự đoán kháng thuốc
Tác động từ vi sinh/mức độ nặng [11]
Nguy cơ nhiễm trực khuẩn gram [-]
Tiếp cận điều trị lý trong viêm kháng sinh hợp phổi cộng đồng
Key note: Lâm sàng và vi sinh gây bệnh
- Tuổi tăng và mức độ nặng tăng làm tăng khả năng phân lập được vi sinh gây bệnh, gồm cả virus, vi khuẩn và kết hợp virus-vi khuẩn [1].
- Vai trò vi khuẩn gây bệnh không điển hình quan trọng hơn điều chúng đã nghĩ và trị liệu kinh nghiệm hướng thiết [2,3], nhất là trong bệnh cảnh nặng tới nhóm vi khuẩn này là cần nhập viện [Legionallae] [4].
- Tiếp cận điều trị kháng sinh kinh nghiệm cần dựa trên đánh giá mức độ nặng. Đây là quan điểm rất hợp lý về mặt vi sinh gây bệnh. Cần xuống thang khi làm sàng cải thiện và có bằng chứng vi trùng học [4].
Tiếp cận kháng sinh kinh nghiệm với vai trò BIOMARKER
- Rõ ràng, việc theo dõi động học biomarker là một công cụ phụ trợ hữu ích cho việc lựa chọn nhanh chóng các liệu pháp điều trị trên từng trường hợp CAP
- Nguy cơ nhiễm P.aeruginosa: C-reactive protein