Hồ Huỳnh Quang Trí*
Thuốc kháng vitamin K đã được tìm ra từ hơn 60 năm và đã được dùng để điều trị chống đông từ hơn 40 năm nay.1 Các thuốc kháng vitamin K là những dẫn xuất coumarin, gồm warfarin, acenocoumarol, phenprocoumon và ethylbiscou-macetat. Các thuốc kháng vitamin K ức chế enzym vitamin K-epoxide-reductase và vitamin K-reductase, qua đó ức chế sự chuyển vitamin K dạng oxy-hóa thành vitamin K dạng khử. Hậu quả của sự thiếu hụt vitamin K dạng khử là suy giảm phản ứng carboxyl-hóa biến tiền yếu tố đông máu [chưa có hoạt tính] thành yếu tố đông máu có hoạt tính.2 Như vậy, cơ chế tác dụng của thuốc kháng vitamin K là ức chế sự tổng hợp dạng có hoạt tính của các yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin K [gồm yếu tố II, VII, IX và X].
Chỉ định dùng thuốc kháng vitamin K gồm: ngừa đột quỵ và thuyên tắc mạch hệ thống trong bệnh van hai lá hậu thấp, ở bệnh nhân rung nhĩ, ngừa huyết khối van tim nhân tạo và phòng ngừa cấp hai[WU1] [LAB2] thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch [huyết khối tĩnh mạch sâu và thuyên tắc động mạch phổi]. Hiện nay INR được xem là xét nghiệm chuẩn để đánh giá mức độ chống đông bằng thuốc kháng vitamin K.2 Vì không thể có được một giá trị INR cố định trong suốt quá trình điều trị dài hạn, các hướng dẫn thực hành thường đưa ra một khoảng INR cần đạt [2,5 – 3,5 đối với người mang van tim nhân tạo cơ học và 2 – 3 trong những trường hợp còn lại]. Liều thuốc kháng vitamin K được điều chỉnh để đạt INR trong khoảng này. Duy trì INR trong một khoảng nào đó là một công việc rất khó khăn. INR có thể dao động [dù liều thuốc kháng vitamin K không đổi] do những thay đổi của lượng vitamin K trong khẩu phần ăn [các loại thức ăn chứa nhiều vitamin K gồm bắp cải, bông cải, cải xoăn, rau diếp, rau bina, gan bò, gan heo], do thay đổi của chức năng gan, do tương tác thuốc [thuốc kháng vitamin K tương tác với rất nhiều thuốc] hoặc do bệnh nhân không tuân trị.2 Trên thực tế, để duy trì INR trong một khoảng đích cần thực hiện xét nghiệm này một cách định kỳ, không thưa hơn một lần mỗi tháng và mỗi khi có phối hợp thêm một thuốc có thể tương tác với thuốc kháng vitamin K. Ngoài ra, cần coi trọng việc huấn luyện, giáo dục bệnh nhân. Gần đây hãng Roche Diagnostics giới thiệu một dụng cụ đo INR trên máu mao mạch trích từ đầu ngón tay [tương tự như dụng cụ đo đường huyết mao mạch]. Dụng cụ này [mang tên CoaguChek] cho phép đơn giản hóa việc theo dõi INR, bệnh nhân có thể dùng nó để tự theo dõi và điều chỉnh liều thuốc kháng vitamin K tại nhà. Một nghiên cứu phân nhóm ngẫu nhiên trên 737 bệnh nhân cho thấy tự theo dõi INR và điều chỉnh liều thuốc tại nhà với dụng cụ CoaguChek giúp đạt hiệu quả chống đông và độ an toàn tương đương điều trị chống đông qui ước tại phòng khám.3
Nói chung, thuốc kháng vitamin K có nhiều nhược điểm như: khởi phát tác dụng chậm, cách theo dõi điều trị phức tạp, khoảng trị liệu hẹp, tương tác với nhiều loại thức ăn và thuốc. Từ đầu thế kỷ này, các nhà nghiên cứu đã tìm cách phát triển những thuốc chống đông uống mới không có các nhược điểm nêu trên. Hai nhóm thuốc đã được đưa vào dùng trong lâm sàng là nhóm ức chế trực tiếp thrombin và nhóm ức chế trực tiếp Xa…
Sử dụng thuốc chống đông kháng vitamin K cho người bệnh là một 'con dao hai lưỡi'. Thuốc kháng vitamin K có nhiều nhược điểm như: Bắt đầu tác dụng chậm, cách theo dõi điều trị phức tạp, khoảng trị liệu hẹp, tương tác với nhiều loại thức ăn và thuốc do đó việc nâng cao hiểu biết và theo dõi và trong thực hành là rất quan trọng.
1. Thuốc chống đông kháng vitamin K là gì ?
- Thuốc chống đông kháng vitamin K [còn gọi là thuốc kháng vitamin K] là thuốc chống đông máu đường uống, được sử dụng để điều trị và ngăn ngừa huyết khối trong các mạch máu. Thuốc giúp ngăn không cho huyết khối hình thành và tăng lên về kích thước, chứ không làm tan huyết khối. Ở nước ta thường sử dụng 2 loại: Sintrom [Acenocoumarol] và Coumadin [warfarin].
- Thuốc kháng vitamin K hoạt động thông qua ức chế sự tổng hợp các yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin K [gồm yếu tố II, VII, IX và X] trong gan. Trong cơ thể, vitamin K cần thiết để tham gia tổng hợp các yếu tố đông máu giúp tránh chảy máu.
2. Thuốc kháng vitamin K được chỉ định khi nào?
- Bệnh nhân đã thay van tim cơ học cần phải uống kháng đông suốt đời để duy trì hoạt động của van, tránh bị kẹt van do cục máu đông gây hư van phải mổ lại.
- Bệnh nhân bị loạn nhịp tim [rung nhĩ] dễ tạo cục máu đông trong tim. Cục máu đông này được tim bóp ra, trôi theo dòng máu lên não gây đột quỵ [nhồi máu não]. Do đó bệnh nhân bị rung nhĩ phải uống thuốc chống đông để ngăn ngừa đột quỵ.
- Bệnh nhân có huyết khối tĩnh mạch chân cần uống thuốc kháng đông từ 3 đến 6 tháng hoặc lâu hơn tùy nguyên nhân gây huyết khối.
- Bệnh nhân thuyên tắc phổi, tăng áp động mạch phổi tiên phát cần điều trị thuốc kháng đông lâu dài.
3. Sử dụng thuốc kháng vitamin K như thế nào?
- Uống đúng liều lượng theo đơn của bác sĩ, các thuốc kháng vitamin K đều có thể bẻ nhỏ để tiện cho việc chia liều.
- Không được tự ý uống thuốc hoặc cho người khác uống mà không có chỉ định của bác sĩ.
- Nên uống thuốc kháng vitamin K vào một giờ nhất định trong ngày.
- Nên uống thuốc liên tục đến ngày tái khám.
- Bác sỹ xác định liều thuốc chông đông ở mỗi bệnh nhân dựa theo thời gian đông máu thông qua xét nghiệm INR với khoảng cần đạt [2,5 - 3,5 đối với người mang van tim nhân tạo cơ học và 2 - 3 trong những trường hợp còn lại]. Bệnh nhân cần tuân thủ liều dùng và thời điểm cần xét nghiệm INR theo Bác sĩ yêu cầu [thường 2-4 tuần một lần]. Tránh dùng quá liều có thể gây ra chảy máu hoặc liều quá thấp có thể gây huyết khối.
4. Nếu quên không dùng thuốc
- Uống lại liều đã quên ngay khi nhớ ra nếu quên trong vòng 8 tiếng.
- Nếu quên trên 8 tiếng, nên bỏ qua liều đó, chờ uống liều tiếp theo.
- Không được uống gấp đôi liều thuốc để bù lại liều quên.
- Nên thông báo với bác sĩ liều thuốc quên khi đến tái khám.
- Nếu quên liên tiếp 2 lần nên hỏi ý kiến hướng dẫn của bác sĩ.
5. Tác dụng phụ của thuốc kháng vitamin K
Tác dụng phụ có thể nhẹ hoặc nặng, tạm thời hay vĩnh viễn. Các tác dụng phụ liệt kê dưới đây không phải xuất hiện ở tất cả các bệnh nhân.
Mặc dù hầu hết các tác dụng phụ liệt kê dưới đây không xảy thường xuyên, nhưng có thể dẫn đến nghiêm trọng hơn nếu không có tư vấn của Bác sĩ.
Cần thông báo với Bác sĩ càng sớm càng tốt nếu có tác dụng phụ sau đây xảy ra:
- Chảy máu: các vết thương lâu cầm máu, chảy máu chân răng, chảy máu cam.
- Bất tỉnh, nhức đầu, chóng mặt, hoặc yếu nửa người..
- Tê hoặc ngứa mặt, bàn tay, hoặc bàn chân.
- Đau, sưng, hay khó chịu ở cơ.
- Kinh nguyệt kéo dài hơi bình thường.
- Nước tiểu màu hồng hoặc màu nâu.
- Đại tiện ra máu hoặc phân đen.
- Không giải thích được sự bầm tím tay, chân, thân mình.
- Đột ngột khó thở.
Dừng ngay liều thuốc tiếp theo và đến viện ngay lập tức nếu xảy ra bất cứ sau đây:
+ Dấu hiệu của dị ứng nặng [ví dụ, sưng mặt hoặc cổ họng, phát ban, hoặc khó thở, tụt huyết áp].
+ Có dấu hiệu chảy máu [phân đen, đi ngoài ra máu, chảy máu trong mắt, nôn ra máu, nôn ra dịch đen như bã cà phê, đái máu, ho ra máu].
6. Các bệnh và tình trạng sức khỏe ảnh hưởng đến việc dùng thuốc kháng vitamin K
- Bệnh thận: Những người có vấn đề về thận nên thảo luận với bác sĩ, thuốc này có thể ảnh hưởng đến tình trạng bệnh của họ.
- Bệnh gan: Những người có vấn đề về gan nên thảo luận với bác sĩ của họ, bệnh gan có thể ảnh hưởng đến liều lượng và hiệu quả của thuốc kháng vitamin K, phải được theo dõi đặc biệt.
- Tai nạn: Trong trường hợp thương tích hay tai nạn, mọi người uống thuốc này nên mang theo một thẻ hoặc giấy tờ tùy thân ghi là đang dùng thuốc chống đông.
- Mang thai: Không nên sử dụng thuốc kháng vitamin K khi mang thai vì có nguy cơ gây dị dạng cho thai nhi.
- Ngưng thuốc: Cần theo chỉ định của Bác sĩ, không đột ngột ngưng dùng thuốc này mà không thảo luận với Bác sĩ.
- Các thủ thuật: Trước khi làm bất kỳ xét nghiệm hoặc thủ thuật nào [ví dụ: phẫu thuật, nhổ răng, chụp mạch], cần phải thông báo cho Bác sĩ bạn đang sử dụng thuốc kháng vitamin K.
- Cho con bú: Thuốc kháng vitamin K có thể đi vào sữa mẹ nên có thể ảnh hưởng đến em bé. Thảo luận với Bác sĩ về việc bạn nên tiếp tục cho con bú hay không.
- Trẻ em: Sự an toàn và hiệu quả của việc sử dụng thuốc này chưa được xác định cho trẻ em.
7. Tương tác thuốc
Trước khi bắt đầu sử dụng một loại thuốc điều trị bất kỳ bệnh gì, hãy thông báo cho Bác sĩ về tiền sử dị ứng nếu có, tất cả các loại thuốc đang dùng, đang mang thai hoặc cho con bú, và bất kỳ vấn đề khác về sức khỏe. Vì các yếu tố này có thể ảnh hưởng đến thuốc kháng vitamin K.
7.1. Các thuốc tương tác với thuốc kháng vitamin K ?
Rất nhiều thuốc có thể tác động đến hiệu quả của thuốc kháng vitamin K, do đó cần phải thông báo với bác sĩ hoặc dược sĩ các thuốc mà bạn đang sử dụng để điều chỉnh cho phù hợp.
Bảng dưới đây liệt kê một số thuốc cần thận trong khi phối hợp với thuốc kháng vitamin K. Các thuốc khác không liệt kê trên đây có thể tương tác với thuốc này.
Bảng: Tương tác thuốc cần thận trọng khi sử dụng thuốc kháng vitamin K - Nội tiết tố androgen. Hormon tuyến giáp, - Thuốc chống trầm cảm nhóm ức chế tái thu hồi chọn lọc serotonin, - Kháng sinh nhóm cephalosporin, nhóm cyclin, kháng sinh nhóm fluoroquinolo, kháng sinh nhóm macrolid, sulfamethoxazol - Dẫn chất 5 nitro-imidazol [metronidazol], cisaprid, colchicin. - Thuốc hạ mỡ máu: nhóm fibrat [fenofibrat, gemfibroziI], thuốc nhóm statin. - Một số thuốc chống nấm: fluconazol, itraconazol, voriconazol - Cimetidin [liều ≥ 800 mg/ngày], - Glucocorticoid - heparin khối lượng phân tử thấp và heparin không phân đoạn. - Allopurinol, amiodaron, paracetamol, tramadol, - proguanil, propafenon, tamoxifen, viloxazin, vitamin E [liều ≥ 500 mg/ngày].
Tăng tác dụng chống đông và nguy cơ chảy máu Giảm tác dụng của thuốc kháng vitamin K - Thuốc chống động kinh gây cảm ứng enzym [phenytoin, phenobarbital, phenytoin, primidon], thuốc kích thích ăn ngon, azathioprin, cholestyramin, efavirenz, griseofulvin, mercaptopurin, nevirapin, rifampicin, ritonavir, sucralfat.
7.2. Các thực phẩm nào có thể ảnh hưởng đến thuốc kháng vitamin K ? Nhiều loại thực phẩm chứa vitamin K, gây cản trở tác dụng của thuốc này. Vì thế cần một chế độ ăn ổn định ít thay đổi và nên hạn chế ăn các loại thực phẩm có chứa vitamin K bao gồm: - Cải xoăn, bông cải xanh, cải bắp, củ cải, rau chân vịt, súp lơ, mùi tây, hành xanh, rau muống, măng tây và rau diếp. - Mù tạc. - Trà xanh. - Bơ. - Gan động vật, thịt cừu, thịt bò. - Dầu đậu tương, đậu nành dầu hướng dương, đậu [đậu Hà Lan, đậu xanh].
8. Một số điều lưu ý khi dùng thuốc chống đông kháng vitamin K
TS.BS. Lê Xuân Dương
Khoa A11 – Bệnh viện TƯQĐ 108