Công thức tính BILAN nước vào - RA

Người điêu dưỡng hoặc bác sĩ có thể chỉ định theo dõi [đo lường] dịch vào và ra của người bệnh vì các lý do khác nhau. Thông thường chỉ định đối với người bệnh có nguy cơ hay đang ở trong giai đoạn nguy kịch của sự mất cân bằng dịch.

Hầu hết các cơ sở y tế có hai loại ghi chép dịch vào và ra:

Một loại ghi chép cạnh giường ghi nhận tất cả dịch được đo và số lượng theo mỗi ca trực.

Một loại ghi chép thường xuyên 24 giờ theo biểu đồ của người bệnh

Một số cơ sở y tê có loại khác để ghi chép các đặc thù của dịch tĩnh mạch như là loại dịch, chất bổ sung, thời gian được bắt đầu, số lượng được hấp thu và số lượng duy trì mỗi ca trực.

Đơn vị dược dùng để đo lượng dịch vào vào là mililit [ml] hoặc centimeter cubic [cc]; đây là đơn vị đo lường cân bàng thuộc mét. Để đo lượng dịch vào và ra, khả năng của các vật chứa ở hộ gia đình cần được chuyển dịch thành đơn vị thuộc mét.

Mục tiêu

Đánh giá cân hăng dịch của cơ thể.

Xác định có phải người bệnh đang được đưa vào một lượng dịch đầy đủ theo yêu cầu bình thường hay không.

Thực hành ghi chép dịch vào và ra vào phiếu theo dõi.

Lý thuyết liên quan

Lý thuyết liên quan đến kỹ thuật

Thăng bằng dịch, điện giải và acid-base trong cơ thể là cần thiết để duy tri tình trạng sức khỏe và chức năng của các cơ quan. Thăng bằng này được duy tri bởi:

Lượng dịch và điện giải vào và ra.

Sự phân bố của dịch, điện giải trong cơ thế.

Sự điều hoà chức năng thận và phổi.

Mất thăng bằng có thể làm thay đói các chức năng sống của cơ thể

Hô hấp.

Chuyên hoá.

Hệ thần kinh trung ương.

Đo lượng dịch vào, ra giúp

Xác định tổng trạng chung của người bệnh.

Tìm ra dấu hiệu sớm của rối loạn nước và điện giải.

Điều chỉnh rối loạn nước và điện giải.

Dịch vào bao gồm tất cả dịch hiển nhiên như là nước, sữa, nước trái cây, cà phê, trà,... và toàn bộ khối lượng dịch đường tĩnh mạch, bao gồm truyền máu và bất cứ loại dịch nào được đưa vào theo đường tĩnh mạch.

Dịch ra bao gồm nước tiểu hay bất kỳ dịch ra khác, như là chất nôn, phân lỏng và dẫn lưu khác.

Những yếu tố ảnh hưởng tới cân bằng dịch, và điện giải

Tuổi: rất trẻ, rất già.

Bệnh mạn tính: ung thư, bệnh tim mạch [suy tim tắc nghẽn v.v...], bệnh nội tiết [Cushing, đái tháo đường v.v...], suy dinh dưỡng, bệnh phổi mạn tính, bệnh thận [suy thận v.v...], giảm mức độ nhận thức.

Chấn thương: chấn thương nặng, chấn thuơng vùng đầu.

Bỏng nặng.

Điều trị: dùng thuốc lợi tiểu, steroid, liệu pháp tĩnh mạch.

Dinh dưỡng toàn bộ ngoài đường tiêu hoá.

Mất qua dạ dày ruột: viêm dạ dày ruột, hút dịch dạ dày, rò tiêu hóa.

Quy trình kỹ thuật

Xem hổ sơ bệnh án

Kiểm tra:

Y lệnh của bác sĩ.

Kiểm tra đúng người bệnh,nđúng giường bệnh.         .

Chuẩn bị dụng cụ

Dung cụ ghi chép: phiếu theo dõi lượng dịch vào và ra cạnh giường và một cây viết chì hoãc viết mực.

Dung cụ đo lường:

Bô đi cầu liền ghế, hoãc bô đi tiểu.

Vật chứa có chia mức độ để đo lượng dịch vào và vật chứa riêng biệt để do lượng dịch ra       .

Chuẩn bị người bệnh

Giải thích với người bệnh lý do việc đo dịch vào ra và sự cần thiết để sử dụng các dụng cụ đo lường.

Hướng dẫn cách sử dụng các dụng cụ đo lường.

Để người bệnh tham gia việc ghi chép đo lường nếu có yêu cầu.

Đo lượng dịch vào của người bệnh

Theo bữa ãn, ghi vào phiếu theo dõi dịch vào và ra cạnh giường số lượng và thời gian của mỗi loại dịch đươc đưa vào bao gom:

Tất cả dịch hiển nhiên như là nước, sữa, nước trái cây, cà phê, trà,... hay bất kỳ thực phẩm nào mà trở thành dịch ở nhiệt độ của phòng. Không đo lường các thực phẩm được nghiền + Xác định có phải người bệnh đã được đưa vào bất cứ một loại dịch khác giữa các bữa ăn hay không, và cộng thêm số lượng đó vào phiếu. [VD: nước uống kèm với thuốc]. Để đánh giá số lượng nước được sử dụng từ một bình nước, đo lượng nước còn lại và trừ với số lượng khi bình đầy rồi đổ đầy bình lại.

Toàn bộ khối lượng dịch đường tĩnh mạch, bao gốm truyền máu và bất cứ loại dịch nào được đưa vào theo đường tĩnh mach [nếu có].

Ghi chép chính xác số lượng và thời gian của từng loại dịch.

Theo dõi dịch vào qua đường tĩnh mạch.

Đo lượng dịch ra của người bệnh

Theo mỗi lần bài tiết, đổ nước tiểu vào trong vật chứa đo lường, quan sát số lượng, và ghi chép số lượng và thời gian bài tiết vào phiếu ghi chép lượng dịch vào và ra cạnh giường. Chùi sạch bô tiểu hoặc dụng cụ đo lường và đưa trả lại cho người bệnh.

Đối với người bệnh có đặt thông tiểu lưu, ghi nhận và ghi chép số lượng nước tiểu vào cuối ca, và rồi làm trống túi dẫn lưu. Túi dẫn lưu thường đã có làm dấu mức số lượng nước tiểu.

Nếu có bất kỳ sự nghi ngờ về túi dẫn lưu, làm trống nó trước tiên vào một vật chứa có đo lường đúng đắn.

Ghi chép bất kỳ dịch ra khác, như là chất nôn, phân lỏng và dẫn lưu khác, đặc biệt là loại dịch và thời gian.

Nếu người bệnh bị đi tiểu dầm không tự chủ hoặc cường giao cảm, đánh giá và ghi chép lượng dịch ra này. Ví dụ, một người bệnh tiểu dầm có thể ghi" tiểu dầm X 3" hoặc ra giường đẫm ướt rộng 12 inch. Đối với người bệnh giao cảm bạn có thể ghi nhận “mổ hôi +++, áo choàng và khăn trải gưỡng thay X 2".

Thu dọn dụng cụ

Thu dọn, chùi rửa dụng cụ, đảm bảo theo nguyên tắc võ khuẩn.

Ghi chép hổ sơ bệnh án

Tính bilan dịch vào ra cho người bệnh.

Báo cảo với bác sĩ tinh trang mất cân bằng dịch cùa người bệnh.

Ghi chép diều chỉnh kế hoạch chăm sóc điều dưỡng cho phù hợp với tình trạng của người bệnh.

Kịp thời phát hiện các rối loạn cân bằng dịch cơ thể của người bệnh.

Trong cơ thể con người, tỉ lệ cân đối dịch phụ thuộc vào tuổi, người béo, gầy, chiều cao... Bình thường lượng dịch đưa vào bằng lượng dịch thoát ra, vai trò của thận và phổi giúp điều chỉnh sự cân bằng dịch. Lượng dịch vào ra nên cân bằng trong 24 giờ. Khi dịch ra lớn hơn hoặc nhỏ hơn dịch vào, nghi ngờ có vấn đề mất cân bằng dịch.

Việc ghi chú dịch vào ra đòi hỏi sự chính xác, liên tục để có can thiệp đúng. So sánh cân nặng và nước tiểu là cách tốt và thông dụng để đánh giá dịch vào ra. Khi theo dõi cân nặng cần quan tâm ít nhất 48h hay dài hơn đối với người bệnh có vấn đề mạn tính.

Thay đổi cơ thể khi mất cân bằng dịch 

Thay đổi trạng thái tinh thần

Mức độ tri giác:

Mệt, yếu, kích động.

Bối rối, lơ mơ. Khi mất cân bằng dịch nặng, người bệnh có dấu hiệu ngủ gà, tiến triển đến hôn mê hoặc diễn tiến xấu nhất là có thể tử vong.

Khả năng hiểu biết nhận thức của người bệnh, khả năng định hướng không gian, thời gian, nơi chốn là dấu hiệu sớm nhất của mất cân bằng điện giải.

Thay đổi chức năng sinh lý

Hô hấp  

Khí máu động mạch:

Acidosis: thở sâu, liên tục để bù trừ.

Alkalosis: thở nông.

ứ dịch phổi, oxi giảm, khó thở.

Nghe phổi: ran nổ.

Tuần hoàn

Thừa dịch: mạch rõ, mạch nẩy mạnh.

Thiếu dịch: mạch nhanh, yếu như sợi chỉ.

Rối loạn nhịp tim: khi có rối loạn K+, Ca2+, Mg2+.

Mạch, huyết áp: mạch tăng trên 100 lần/phút, huyết áp hạ thường do  thiếu dịch.

Mô

Đàn hồi da, dấu véo da, da khô biểu hiện sự thiếu nước.

Phù, ấn lõm.

Cơ bụng.

Thay đổi trương lực cơ.

Viêm cơ.

Giảm thần kinh cơ, giảm cảm giác.

Co giật cơ, chuột rút.

Ảnh hưởng lên đời sống hàng ngày

Suy giảm hoạt động do mệt.

Người bệnh già thường không nhận biết rối loạn như không cảm thấy khát, lú lẫn.

Vận động khó khăn.

Chỉ định điều dưỡng theo dõi dịch vào ra

Nước tiểu bất thường.

Mất dịch qua dẫn lưu bụng, nôn ói.

Có chỉ định truyền dịch.

Người bệnh có vấn đề bệnh lý ảnh hưởng đến tình trạng điện giải.

Sau mổ, chấn thương.

Theo dõi dịch vào ra 

Dịch vào

Qua đường miệng: thức ăn, uống [kể cả qua sonde dạ dày, ruột].

Qua đường máu: dịch truyền, thuốc tiêm tĩnh mạch và sản phẩm máu.

Dịch ra

Nước tiểu, dịch phân, chất nôn, dịch dẫn lưu, vết thương. 

Trường hợp khó ước lượng, nên cân mỗi ngày để so sánh. Ghi chú kiểu, cách dịch ra.

Lưu ý

Nước tiểu:

Nếu dịch ra [nước tiểu] giảm kèm cân nặng tăng: ứ dịch trong cơ thể.

Nếu nước tiểu giảm kèm giảm cân bất thình lình: thường do thiếu dịch.

Quy trình điều dưỡng

Nhận định

Chủ quan  

Hỏi:

Số lượng dịch nhập qua ăn uống?

Chế độ ăn uống?

Thói quen ăn uống?

Cảm giác khát? Uống nhiều?

Số lượng nước tiểu?

Thông tin các bệnh mãn tính có liên quan: nôn, tiêu chảy, suy thận mãn, suy tim, tiểu đường, addison, hội chứng cushing, tuyến giáp?

Dùng các thuốc: insulin, lợi tiểu, steroid, nhuận tràng, chống acid?

Bệnh sử: xuất huyết, phẫu thuật trước đó?

Khách quan

Cân nặng: Cân giảm nhanh thường do mất dịch cơ thể [1kg tương đương 1lít dịch]. Giảm 2% cân nặng cơ thể: thiếu dịch mức độ nhẹ. Giảm 8% cân nặng cơ thể hay giảm hơn nữa: thiếu dịch mức  độ nặng.
Cân nặng cần theo dõi hằng ngày đối với người bệnh có vấn đề về dịch và điện giải.
Nên theo dõi cùng giờ / ngày, tốt nhất sáng trước khi ăn điểm tâm, với cùng một loại quần áo, sử dụng một cân để theo dõi.
Dùng cân giường cho người bệnh đi đứng khó khăn.
Thường ghi nhận dịch ra cùng với cân nặng để theo dõi rối loạn dịch và điện giải.
Dấu hiệu sinh tồn: theo dõi kết quả có thay đổi bất thường.
Số lượng dịch vào ra.
Đàn hồi da: sự thay đổi tình trạng da cũng giúp suy đoán mất cân bằng dịch.
Da khô: thiếu dịch.
Thiếu nước mắt, mồ hôi cần ghi chú.
Phù, ứ dịch ở mắt, xương ức, tứ chi, bụng, xương chày, mắt cá chân. Thường khám phù ở xương chày, bụng. o [+]:  2 mm o [++]  [+++]:  4-6 mm
Đo vòng bụng cùng vị trí giúp nhận định ứ dịch ở bụng, ruột: cổ chướng ascite.
ap lực tĩnh mạch trung tâm.
Tĩnh mạch cổ:      Phồng TM cổ giúp nhận định lượng dịch thay đổi. Người bệnh ngồi đầu nâng lên 45 độ.
CVP: áp lực tĩnh mạch trung tâm.  Bình thường: 5-10cm H2o Tăng            : ứ dịch, suy tim Giảm            : thiếu dịch
Âm ruột: nghe âm ruột cũng giúp nhận định rối loạn dịch và điện giải. Tăng: tiêu chảy. Bụng chướng, giảm nhu động ruột. Táo bón thường gặp trong tăng calci máu. Giảm không có âm ruột: liệt ruột, tắc ruột: thiếu K+.
Xét nghiệm: Nồng độ huyết thanh:  Bình thường 280-300 mosm/l. Giảm do ứ nước. Tăng khi thiếu dịch. Nồng độ nước tiểu: Tăng khi tăng sản phẩm nitơ như: ure, creatinin, acid uric. Bình thường: 50-1200 mosm/l. Nước tiểu cô đặc  tăng nồng độ nước tiểu. Chức năng thận bình thường: nồng độ nước tiểu tăng khi nồng độ huyết thanh tăng và ngược lại.

Tỷ trọng nước tiểu: 

Bình thường: 1.010  1.020.

Tăng: khi nước tiểu cô đặc. o Giảm: khi nước tiểu pha loãng.

Chẩn đoán điều dưỡng

Ứ dịch khi nồng độ / huyết thanh giảm 275 - 280 mosm/l

Bao gồm dấu hiệu: lú lẫn, đau đầu, hôn mê, chán ăn, buồn nôn, nôn, mất cân, giảm tỷ trọng nước tiểu.

Yếu tố liên quan: bệnh lý tim mạch, gan, thận, dung nạp nhiều qua đường uống, đường tĩnh mạch hay hội chứng rối loạn tiết ADH.

Thiếu dịch khi nồng độ huyết thanh tăng 300 mosm/l, tăng  tỉ trọng / nước tiểu

Ngủ gà, rối loạn mất định hướng, kích động, mê, khát, thiểu niệu, vô niệu, nhịp tim nhanh, đôi khi có sốt.

Yếu tố liên quan: tiểu đường, mất lượng dịch lớn.

Can thiệp

Dịch qua đường miệng:

Duy trì dịch qua đường miệng tùy thuộc tình trạng người bệnh, kể cả người bệnh được nuôi dưỡng qua sonde dạ dày.

Hạn chế: tim mạch, suy thận: cho uống khi khát, dùng nước đá ngậm.

Vệ sinh răng miệng, bảo vệ niêm mạc miệng được mềm ẩm.

Hướng dẫn, giáo dục người bệnh, người nhà bệnh nhân chia lượng dịch cần thiết phải uống trong ngày.

Dịch truyền:

Truyền theo chỉ định điều trị: đúng theo yêu cầu, theo dõi liên tục, tốc độ, số lượng dịch.

Theo dõi dịch vào và ra, ghi chú chính xác vào bảng theo dõi.

Nhận định tình trạng người bệnh: tri giác, dấu sinh hiệu, cân nặng, da niêm trong mỗi ca trực. Báo bác sỹ khi có thay đổi bất thường.

Hướng dẫn giáo dục người bệnh trong trường hợp biết cách và hợp tác khi cần tăng hay giảm lượng dịch và theo dõi mỗi ngày.

Lượng giá

Dấu sinh hiệu ổn định.

Cân nặng không thay đổi mỗi ngày.

Tình trạng tri giác cải thiện.

Đàn hồi da trở về bình thường.

Xét nghiệm liên quan ổn định.

Bảng 48.1. Bảng theo dõi dịch vào – ra

Họ tên người bệnh :                                                          Ngày.....tháng.....năm.....

Chẩn đoán                   :                                        

Cân nặng                      :

Dịch vào				Dịch ra
Thời gian	Uống	ăn	Truyền	Thuốc	Nôn	Thở	Nước tiểu	Phân	Vết thương	Ghi chú
7 giờ
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
1
2
3
4
5
6
Tổng cộng
Tổng cộng dịch vào ra