Cách pha thuốc vận mạch

BỆNH VIỆN LAO & BỆNH PHỔI BẮC GIANG
KHOA DƯỢC
DƯỢC LÂM SÀNG
THÔNG TIN THUỐC
Sử dụng các thuốc vận mạch trong lâm sàng
A. Nguyên tắc chung:
- Chỉ được dùng thuốc vận mạch sau khi đã bồi phụ đủ khối lượng tuần hoàn mà tình trạng
huyết áp vẫn không được cải thiện.Khối lượng và tốc độ dịch truyền dựa vào CVP và test truyền
dịch.
- Khi có chỉ định dùng thuốc vận mạch phải đánh giá tình trạng huyết động của bệnh nhân thuộc
kiểu rối loạn huyết động nào để lựa chọn loại thuốc phù hợp [sử dụng thuốc có tác dụng chủ yếu
tăng co bóp cơ tim trong suy tim, thuốc có tác dụng lên cơ tim và co mạch ngoại vi trong sốc ].
Phải thăm dò và đánh giá các thông số huyết động để điều chỉnh liều thuốc vận mạch một cách
hợp lý.
- Sử dụng thuốc vận mạch phải luôn khởi đầu bằng liều thấp, sau đó tăng dần tuỳ theo đáp ứng
huyết áp để đạt huyết áp tối ưu ³90mmHg, nước tiểu > 50-100ml/h.
- Trong quá trình dùng thuốc vận mạch phải luôn theo dõi sát đáp ứng lâm sàng trên bệnh nhân.
Nếu không đạt hiệu quả phải đánh giá lại tình trạng bệnh nhân [suy tim, thiếu dịch ], để điều
chỉnh cho thích hợp, nếu vẵn không đạt hiệu quả phải thay thuốc hoặc phối hợp với các thuốc vận
mạch khác.
- Không được dừng hoặc giảm liều thuốc một cách đột ngột mà phải giảm liều một cách từ từ
đến liều thấp mới cắt.
· Adrenalin:
- Tác dụng chủ yếu alpha và beta adrenecgic phụ thuộc vào liều dùng.
- Là thuốc chính trong điều trị cấp cứu sốc phản vệ do tác dụng co mạch, giảm tính thấm thành
mạch, tăng co bóp cơ tim. đặc biệt với tác dụng trên beta 2 gây giãn phế quản, chống co thắt
trong sốc phản vệ và thường được dùng trong các trường hợp hen ác tính.
- Tuy có nguy cơ gây tăng nhịp tim và loạn nhịp, thuốc vẵn đạt hiệu quả cao khi được dùng phối
hợp với Dopamin trong trường hợp thuốc này không phục hồi được huyết áp tối ưu do ưu điểm
alpha làm tăng đáng kể sức cản mạch ngoại vi. Cần thận trọng ở người có suy vành.
- Với đặc tính tăng co bóp cơ tim, tăng tính dẵn truyền và tác dụng trên mạch ngoại vi,

Adrenalin là thuốc được dùng trong cấp cứu ngừng tuần hoàn để phục hồi lại hoạt động của tim.
- Liều 0,02-0,04 mg/kg/phút có tác dụng kích thích beta giao cảm không chọn lọc.
- Liều 0,04-0,2 mg/kg/phút tác dụng co mạch và tăng co bóp cơ tim.
- Liều 0,2-0,4 mg /kg/phút chủ yếu kích thích alpha gây co mạch rất mạnh.
- Liều thường dùng 0,01-1 mg/kg/phút.
- Pha với dung dịch kiềm sẽ làm mất hoạt tính của thuốc.
Dopamin:
Dopamin là tiền chất của noradrenalin, kích thích beta-1 làm tăng cung lượng tim, không làm
tăng nhịp tim, gây co mạch ngoại biên khi dùng liều cao, gây dãn động mạch thận và động mạch
mạc treo làm tăng tưới máu các cơ quan trong ổ bụng khi dùng liều thấp. Tác dụng của dopamin
tuỳ thuộc vào liều lượng
* Cơ chế tác dụng:
Tác dụng lên nhiều loại thụ cảm thể, tác dụng bắt đầu 3-4 phút sau tiêm tĩnh mạch, thời gian bán
huỷ 1,75phút, hoạt tính thay đổi khi nâng cao liều lượng
- Liều < 5microgram/kg/phút: Liều thận làm dãn động mạch thận, tăng dòng máu thận tăng mức
lọc cầu thận, tăng lượng nước tiểu, không kích thích các thụ cả thể dopaminergic. Làm dãn động
mạch vành, động mạch mạc treo, động mạch não.
- Liều 5-20microgram/kg/phút gây co cơ trơn, kích thích các thụ cảm thể beta-1 ăng thể tích nhát
bóp cơ tim, không ảnh hưởng đến tần số tim, khi dùng dobutamin hay dobutrex tần số tim tăng ít
- Liều cao > 20microgram/kg/phút là liều co mạch: thuốc kích thích các thụ cảm thể alpha, lại
làm phóng thích các noradrenalin từ các nút tận cùng thần kinh giao cảm cơ tim, làm co thắt
mạch ngoại biên, mạch vành, tăng huyết áp. Tác dụng co mạch này của dopamin không hữu ích
vì gây thiếu máu các cơ quan, lưu lượng máu qua thận giảm[phòng ngừa điều này bằng cách tiêm
nitroprussid hoặc một loại thuốc chẹn alpha để gây dãn mạch]
* Chỉ định:
- Choáng tim trong nhồi máu cơ tim cấp, mổ tim[hội chứng cung lượng tim thấp sau mổ tim],
chấn thương tim, nhiễm khuẩn huyết chỉ dùng khi không có giảm thể tích tuần hoàn.
Dopamin là thuốc chuẩn cho điều trị choáng tim và suy tim cung lượng thấp, hiện nay dobutrex
có nhiều ưu điểm hơn dopamin vì ít gây tăng nhịp tim
- Suy tim ứ huyết nặng và khó điều trị, dùng liều thấp kéo dài 2-4microgram/kg/phút trong hơn 2

ngày
* Chống chỉ định:
- U tuỷ thượng thận[pheocromocytome], cường giáp, có thai
- Các loạn nhịp thất: ngoại tâm thu thất, nhịp nhanh thất
- Có bệnh mạch máu ngoại vi: xơ vữa động mạch, tổn thương do lạnh, hội chứng Reynaud, tắc
mạch
- Bệnh nhân đang dùng các thuốc ức chế MAO[inhibitor mono aminooxydase] và beta-
hydroxylase là các chất phân huỷ catecholamin và dopamin
* Tác dụng phụ và độc tính:
- Đánh trống ngực do ngoại tâm thu hoặc nhịp nhanh, đau thắt ngực, khó thở, đau đầu
- Co thắt mạch ngoại vi[chi lạnh, chuột rút, huyết áp kẹt nhẹ]
Nếu dùng liều cao, thời gian dài có thể gây hoại tử chi, nếu xuất hiện thiếu máu cục bộ chi, tiêm
ngay 10-15ml dung dịch đẳng trương có pha 5-10mg phetolamin là thuốc ức chế alpha vào vùng
thiếu máu, nên truyền vào tĩnh mạch lớn
- Nhịp tim chậm, QRS dãn rộng, suy thận, tăng nitơ máu
* Tương tác thuốc:
- Nếu bệnh nhân đã dùng thuốc ức chế MAO phải giảm liều vì MAO bị ức chế làm tăng liều
dopamin
- Không kết hợp với thuốc gây mê cyclopropan, halogen vì làm tăng nhạy cảm cơ tim với
noradrenalin dẫn tới nhịp chậm ban đầu rồi ngoại tâm thu thất, nhanh thất, rung thất
- Đối kháng tác dụng giảm đau của morphin
- Có thể kết hợp với isupren, nitroprussid, phentolamin. Kết hợp với thuốc lợi tiểu quai gây lợi
niệu ở bệnh nhân không đáp ứng khi dùng riêng biệt
- Trên tim, dopamin đối kháng với tác dụng của propranolon
- Không dùng phentolamin ở bệnh nhân đang dùng dopamin vì dễ gây tụt huyết áp, nhịp chậm
Ống 5ml chứ 200mg dopamin pha với glucose 5%, natri clorua 0,9%. Không được pha trong
dung dịch bicacbonat hoặc dung dịch kiềm khác vì dopamin bị bất hoạt
* Liều lượng:
200mg pha trong 250ml, mỗi ml chứa 800microgram
200mg pha trong 500ml, mỗi ml chứa 400microgram

- Phác đồ liều thấp 2-5microgram/kg/phút[liều thận] làm tăng dòng máu đến thận và gây lợi tiểu,
không ảnh hưởng đến cung lượng tim, nhịp tim, mạch ngoại biên bình thường
- Phác đồ liều trung bình 5-20microgram/kg/phút[liều tim] làm tăng cung lượng tim, tăng tần số
tim, kháng lực mạch ngoại biên không tăng
- Phác đồ liều cáo > 20microgram/kg/phút[kích thích alpha gây co mạch ngoại biên] làm tăng
cung lượng tim, tăng nhịp tim, co mạch ngoại biên, giảm dòng máu đến thận làm giảm lượng
nước tiểu, tăng khả năng bị loạn nhịp
Dopamin có thể dùng liên tục nhiều giờ tới 332giờ, 50% bệnh nhân đáp ứng với liều thấp số giọt/ph = 37,5/3 = 12,5 giọt/ph.
2. Nếu không có BTĐ, cách dùng dễ nhớ là
- Pha 200mg/5ml Dopamin vào 500ml dung dịch NaCL 0,9% hoặc G5%. Truyền tĩnh mạch như
sau:
- Nếu cần dùng liều 5mcg/kg/phút, ta lấy P/4 ra số giọt cần dùng. Nếu dùng liều khác ta tinh
công thức này rồi tính theo tỷ lệ số giọt.
- Ví dụ: BN 50kg, cần dùng liều 5mcg/kg/phút. Số giọt cần truyền là: 50/4= 12giot. Nếu muốn
10mcg/kg/phút thì 50/4 x 10/5 = 24 giọt/p. Muốn dùng 7mcg/kg/p thì 50/4 x 7/5 = 22giot/phút.
BTĐ 50 ml:

Gọi a là cân nặng của bệnh nhân [kg] và b là liều thuốc cần sử dụng
công thức cho Dopamin là 0.015 .a .b
"ml/phút" = "microgam/kg/phút" x "kg" / "microgam/ml"
Liều lượng thuốc = tốc độ truyền [ml/phút] x nồng độ thuốc [microgam/ml] / trọng lượng
cơ thể
. Ở trên bạn pha 2 ống Dopamin 200mg trong 500 ml -> nồng độ Dopamin trong chai dịch là
400000/500= 800 microgam/ml [coi thể tích 2 ống Dopamin là không đáng kể]. Bạn truyền 20
giọt/phút sẽ tương đương 1ml/phút.
Ta có: Liều lượng thuốc = 1 x 800 / 50 = 16 microgam/kg/phút.
+ Bơm tiêm điện: bơm tiêm điện Nhật, máy hoạt động có điều khiển theo 5 chương trình CT 1, 2,
3, 4, 5 cho ta tốc độ bơm ml/giờ.
- HÀM LƯỢNG DOPAMINE *microgram/kg/phút được tính sẵn theo bảng sau: 1 ống dopamin
50mg
Tuỳ số lượng dịch trong ống tiêm 20ml hay 10ml được pha 1 ống dopamin 50mg ta xác định
được tốc độ truyền[bằng bơm tiêm điện] theo chương trình từ 1-5 tuỳ theo yêu cầu
Nếu pha dopamin 100mg, 150mg, 200mg phải nhân với hệ số 2, 3,4
CT 1 2 3 4 5
Kg 40 50 60 70 40 50 60 70 40 50 60 70 40 50 60 70 40 50 60
μg/kg/p
hut
20ml
9,9 8 6,6 5,7 5 4 3,3 2,8 24 1,6 1,4 1,2 1,2 1 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4
μg/kg/p
hut
10ml
10.7 8,6 7,2 6,1 5,4 4,3 3,6 3 2,7 2,1 1,8 1,5 4 1,1 0,9 0,8 0,7 0,5 0,3
ml/h 9,5 4,5 2,3 1,9 0,6
Một số điểm cần lưu ý khi lựa chọn thuốc vận mạch trong một số trường hợp
1. Suy tim cấp: Là tình trạng giảm co bóp cơ tim cấp
· Suy tim không có tụt huyết áp: Dobutamin là thuốc lựa chọn hàng đầu. Tùy theo mức độ nặng

trên lâm sàng sử dụng liều từ 5-20 mg/kg/phút. Thường phải tăng liều dần sau 2-3 ngày điều trị
do tính chất kiệt tác dụng của thuốc, kết hợp với thuốc lợi tiểu hoặc thuốc giãn mạch sẽ tăng thêm
tác dụng trợ tim của Dobutamin.
· Suy tim có tụt huyết áp: Thường gặp trong NMCT sốc tim hay giai đoạn giảm động trong sốc
nhiễm khuẩn, với các triệu chứng:
1. Da lạnh, vân tím và tím ngoại vi.
2. Đái ít < 30 ml/h với suy thận chức năng.
3. Nhịp tim nhanh, và đôi khi có thể thấy nhịp ngựa phi.
4. Phù phổi cấp [khó thở, rales ẩm nhỏ hạt hai bên, giảm oxy máu] và X quang, phản hồi
gan-TM cảnh [+].
5. HA 15 cm H
2
0, ALMMP bít > 18 mmHg. Chỉ số tim < 2,2
L/min/m2.
6. Dobutamin liều dùng 5-15 mg/kg/phút phối hợp với Dopamin 5-15 mg/kg/phút. Khi
phối hợp nên dùng 2 thuốc với liều khởi đầu 7,5 mg/kg/phút
2. Sốc nhiễm khuẫn:
- Trước tiên phải bù dịch đủ, đưa CVP lên mức 5 mmHg.
- Khởi đầu bằng truyền Dopamin 5-20 mg/kg/ph, tăng dần liều 2-5 mg/kg/ph/lần; 10-15
phút/lần.
- Vẫn còn tình trạng giảm thể tích máu: CVP thấp, ALMMP bít < 15 mmHg tiếp tục bù dịch,
dùng các dung dịch keo là tốt nhất [HEAS-steril, Plasma ]
- Triệu chứng giãn mạch nổi bật: Da ấm, tăng khoảng cách giữa HA tâm thu và tâm trương
+ Phối hợp Dopamin 5-15 mg/kg/phút và Noradrenalin 0,05- 1 mg/kg/phút .
+ Phối hợp Dobutamin và Noradrenalin 0,05-1 mg/kg/phút.
- Nếu vẫn không hiệu quả: Tuỳ từng trường hợp dùng đơn độc Adrenalin 0,05-1 mg/kg/phút
hoặc phối hợp với Dopamin hay Dobutamin.
3. Sốc phản vệ:
- Adrenaline là thuốc cơ bản để điều trị sốc phản vệ:
- Adrenaline tiêm dưới da hoặc tiêm bắp ngay sau khi xuất hiện sốc phản vệ với liều như sau:

+ Người lớn: 0,5-1 mg
+ Trẻ em: 0,1 ml/kg, không quá 0,3 mg.
+ Tiêm Adrenaline liều như trên mỗi 10-15 phút một lần đến khi nâng HA > 90mmHg. Duy trì
HA bằng Adrenalin truyền tĩnh mạch với liều khởi đầu 0,1 mg/kh/phút, điều chỉnh liều theo HA.
+ Nếu sốc quá nặng ngoài đường tiêm dưới da, có thể tiêm Adrenaline qua đường tĩnh mạch,
bơm qua ống nội khí quản hoặc bơm qua màng nhẫn giáp.
7. Ngộ độc:
- Rối loạn huyết động thường gặp trong nhiều loại ngộ độc [ OP, Bacbituric, thuốc giãn mạch]
- Trước bệnh nhân ngộ độc có truỵ mạch đòi hỏi phải theo dõi chặt chẽ nhịp tim, điện tâm đồ,
đánh giá một cách hệ thống cơ chế gây ra truỵ mạch để có chỉ định điều trị hiệu quả:
+ Giảm thể tích máu phải bồi phụ khối lượng tuần hoàn bằng dung dịch natri clorua 0,9% và
các dịch có khối lượng phân tử lớn như Haes-steril
+ Giảm co bóp cơ tim phải dùng các thuốc vận mạch tác dụng chủ yếu lên cơ tim như
Dobutamin, Dopamin.
+ Giãn mạch phải dùng thuốc vận mạch có tác dụng chủ yếu co mạch như Adrenalin,
Noadrenalin. Ví dụ trong ngộ độc nặng MeprobamatĐặc biệt phải đánh giá tình trạng rối loạn
huyết động do nguyên nhân khác kèm theo như sốc nhiễm khuẩn [viêm phổi do hít phải] hay hội
chứng tiêu cơ vân cấp.
+ Trong trường hợp tụt huyết áp do giảm thân nhiệt, cần phải sưởi ấm cho bệnh nhân, huyết
áp thường được cải thiện sau khi bệnh nhân đã được sưởi ấm. Hay gặp trong ngộ độc rược và
thuốc an thần.
+ Tụt huyết áp do rối loạn nhịp tim như nhịp chậm, block A-V cấp 3 gặp trong ngộ độc một số
thuốc chống loạn nhịp, thuốc chống trầm cảm, Aconitin [củ ấu tàu], Chloroquin. Cùng với việc
sử dụng thuốc vận mạch là biện pháp tạm thời để nâng huyết áp, cần xem xét chỉ định đặt máy
tạo nhịp tim sớm.