Nếu bạn báo cáo các dịch vụ Đánh giá và Quản lý [E/M], thì bạn có thể đã biết rõ về những thay đổi lớn xảy ra vào năm 2021, những thay đổi này đã tạo điều kiện thuận lợi cho việc lựa chọn cấp độ dịch vụ dựa trên việc chấm điểm quá trình ra quyết định y tế [MDM] hoặc thời gian. Vào thời điểm đó, các thay đổi chỉ được thực hiện đối với các mã trong danh mục E/M của Văn phòng hoặc các dịch vụ E/M Ngoại trú khác [99202-99215], nhưng vào năm 2023, các danh mục E/M còn lại đang trải qua những thay đổi rất giống nhau.
Một thay đổi lớn vào năm 2021 là việc bổ sung các định nghĩa để làm rõ thuật ngữ MDM cụ thể; . Giờ đây, với những thay đổi đối với các danh mục E/M khác, thuật ngữ mới đang được giới thiệu và do đó, các định nghĩa đã trải qua những thay đổi bổ sung. Những định nghĩa cụ thể cho yếu tố đầu tiên của MDM, "Số lượng và mức độ phức tạp của các vấn đề được giải quyết", là những định nghĩa mà bài viết này sẽ giải quyết.
Vào năm 2021, có tám mức độ phức tạp liên quan đến chẩn đoán, nhưng vào năm 2023, hai định nghĩa về độ phức tạp chẩn đoán bổ sung đã được thêm vào. Hai yếu tố này tương quan với những thay đổi đối với dịch vụ E/M trong môi trường cơ sở điều trị nội trú. Để dễ hiểu và so sánh, chúng tôi đã nhóm các định nghĩa cấp tính lại với nhau, tiếp theo là các định nghĩa mãn tính.
Việc loại bỏ các ví dụ trước năm 2021 cho từng định nghĩa điều kiện là một chủ đề phổ biến trong các thay đổi hướng dẫn E/M năm 2023.
Các thay đổi về định nghĩa đối với các vấn đề tối thiểu, tự giới hạn hoặc nhỏ
Hai mức độ phức tạp liên quan đến một tình trạng nhỏ, ít nghiêm trọng nhất trong tất cả các tình trạng bao gồm. Vấn đề tối thiểu và vấn đề tự giới hạn hoặc nhỏ, mà chúng tôi sẽ xem xét thêm ở đây
vấn đề tối thiểu. Đối với năm 2023, chỉ có định nghĩa về sự cố tối thiểu được thay đổi và chỉ thêm mã 99281, từng là mức độ phức tạp thấp nhất cho các dịch vụ E/M của Phòng Cấp cứu [ED], trong phạm vi 99281-99285.
Trong bài viết trước của tôi “Những thay đổi quan trọng đối với việc báo cáo của Khoa Cấp cứu [ED] sắp ra mắt vào năm 2023”, chúng tôi đã nói về việc, bắt đầu từ năm 2023, mức thấp nhất của các dịch vụ ED E/M, mã 99281, sẽ không còn là mã nhà cung cấp mà thay vào đó, . Nhân viên điều dưỡng sẽ bắt đầu báo cáo mã này cho các dịch vụ điều dưỡng cụ thể được thực hiện dưới sự giám sát của bác sĩ ED. Do đó, thay đổi duy nhất trong định nghĩa cho "Vấn đề tối thiểu" là việc bổ sung 99281 được liên kết với mức độ phức tạp này
Vấn đề tự giới hạn hoặc nhỏ
Không có thay đổi nào được thực hiện đối với Sự cố tự giới hạn hoặc nhỏ cho năm 2023
Thay đổi định nghĩa đối với các vấn đề cấp tính
Mặc dù các định nghĩa trong sách mã không xác định tình trạng cấp tính khi có liên quan đến thời gian [e. g. , chưa đầy ba tháng], nó mô tả nó là, “một vấn đề gần đây hoặc ngắn hạn. ” Hãy nhớ rằng, có thể phân biệt cấp tính với mãn tính không phải là công việc của lập trình viên, đó là công việc của nhà cung cấp nhưng thật không may, có nhiều lần nhà cung cấp không làm rõ tình trạng bệnh là cấp tính hay mãn tính
Ví dụ, rách chóp xoay thường do chấn thương ở người trẻ nhưng ở người lớn tuổi thường do thoái hóa các sợi gân theo tuổi tác. Trừ khi vết rách do chấn thương nghiêm trọng, phương pháp điều trị đầu tiên nói chung là các biện pháp bảo tồn, bao gồm thuốc chống viêm và vật lý trị liệu. Nếu điều trị bảo tồn thất bại, nhà cung cấp có thể đề nghị sửa chữa phẫu thuật.
Các mã ICD-10-CM để báo cáo rách chóp xoay do chấn thương [bong gân] được chọn từ Chương 19. Chấn thương, ngộ độc và một số hậu quả khác do nguyên nhân bên ngoài [S00-T88]. Tuy nhiên, những vết rách chóp xoay không được chỉ định là do chấn thương, được báo cáo với các mã từ Chương 13. Bệnh của hệ thống cơ xương và các mô liên kết. Không có sự khác biệt khi chọn đúng mã; . Ngoài ra, khi báo cáo phẫu thuật sửa chữa rách chóp xoay, mã quy trình được báo cáo là 23410, đối với vết rách cấp tính hoặc 23412, đối với vết rách mãn tính.
Không cần phải nói, có rất nhiều câu hỏi được gửi để làm rõ liên quan đến các mã chẩn đoán này để làm rõ liệu bệnh nhân có bị rách cấp tính hay mãn tính hay không.
Vì vậy, hãy xem xét một số thay đổi trong định nghĩa này cho năm 2023 liên quan đến các tình trạng cấp tính.
Bệnh hoặc chấn thương cấp tính, không biến chứng
“Một vấn đề ngắn hạn hoặc mới xảy ra gần đây với nguy cơ mắc bệnh thấp được xem xét điều trị. Có rất ít hoặc không có nguy cơ tử vong khi điều trị và dự kiến sẽ phục hồi hoàn toàn mà không bị suy giảm chức năng. Một vấn đề thường tự giới hạn hoặc nhỏ nhưng không giải quyết được theo một liệu trình xác định và theo quy định là một bệnh cấp tính, không biến chứng. ”
Vào năm 2023, thay đổi duy nhất đối với định nghĩa này là việc loại bỏ câu "Ví dụ có thể bao gồm viêm bàng quang, viêm mũi dị ứng hoặc bong gân đơn giản. ” Điều quan trọng cần lưu ý là mặc dù những ví dụ này đã bị xóa nhưng chúng vẫn mang đến một lời nhắc nhở tốt về những gì AMA coi là giống với một bệnh hoặc chấn thương cấp tính không biến chứng.
Định nghĩa mới liên quan đến bệnh viện
Để tương quan với những thay đổi đối với dịch vụ cơ sở E/M, hai định nghĩa về độ phức tạp chẩn đoán mới đã được thêm vào, như sau.
"Bệnh cấp tính, không biến chứng hoặc chấn thương cần điều trị nội trú tại bệnh viện hoặc chăm sóc ở mức độ quan sát. Một vấn đề ngắn hạn hoặc mới xảy ra gần đây với nguy cơ mắc bệnh thấp cần được điều trị. Có rất ít hoặc không có nguy cơ tử vong khi điều trị và dự kiến sẽ phục hồi hoàn toàn mà không bị suy giảm chức năng. Phương pháp điều trị cần thiết được thực hiện trong môi trường nội trú/quan sát của bệnh viện. "
Định nghĩa này mô tả một vấn đề mới xuất hiện gần đây cần có sự chú ý của chuyên gia y tế; . Điều trị cho loại tình trạng này cần phải được cung cấp trong môi trường bệnh viện, chẳng hạn như theo dõi hoặc nhập viện nội trú. Một số tình trạng mà bạn có thể nghĩ đến bao gồm nhiễm trùng đường tiết niệu [UTI], cần nuôi cấy để có đủ kháng sinh; .
Định nghĩa thứ hai được bổ sung vào năm 2023 dành cho bệnh cấp tính, ổn định, được định nghĩa như sau.
“Bệnh ổn định, cấp tính. Một vấn đề mới hoặc gần đây đã được bắt đầu điều trị. Bệnh nhân được cải thiện và, trong khi giải quyết có thể không hoàn toàn, ổn định đối với tình trạng này. ”
Định nghĩa về độ phức tạp của chẩn đoán tiếp theo là định nghĩa mà tất cả chúng ta đều quen thuộc nhưng hiện tại, kể từ năm 2023, đã có thêm phần làm rõ.
Định nghĩa độ phức tạp chẩn đoán tiếp theo là định nghĩa mà tất cả chúng ta đều quen thuộc từ năm 2021, nhưng đối với năm 2023, có thêm một câu để làm rõ hơn.
Vấn đề mới chưa được chẩn đoán với tiên lượng không chắc chắn
"Một vấn đề trong chẩn đoán phân biệt đại diện cho một tình trạng có khả năng dẫn đến nguy cơ mắc bệnh cao nếu không được điều trị . "
Một lần nữa, ở đây, những thay đổi vào năm 2023 đối với định nghĩa này đã loại bỏ tuyên bố, "Ví dụ có thể là một khối u ở vú. " Một lần nữa, chỉ vì AMA đã loại bỏ ví dụ về một khối u ở vú được cung cấp vào năm 2021 cùng với chẩn đoán này, không có nghĩa là việc báo cáo sự phức tạp của chẩn đoán này là sai nếu bệnh nhân thực sự có một khối u ở vú.
Một vấn đề mới chưa được chẩn đoán cho thấy tài liệu có thể chứa chẩn đoán phân biệt [có thể, có thể xảy ra hoặc nghi ngờ] chẩn đoán chưa được xác nhận. Trong những trường hợp như vậy, tốt nhất bạn nên tham khảo hướng dẫn mã hóa ICD-10-CM cho địa điểm cung cấp dịch vụ nơi dịch vụ đang được thực hiện để biết hướng dẫn về những gì cần báo cáo để chẩn đoán, vì có các quy tắc dựa trên địa điểm cung cấp dịch vụ
Ví dụ. John là một cậu bé 12 tuổi than phiền về nhịp tim nhanh và không đều kèm theo ngất mà không rõ nguyên nhân. Chẩn đoán phân biệt có thể là sa van hai lá, Wolff-Parkinson-White, hoặc mạch máu tim dự phòng. Chúng tôi sẽ cho bệnh nhân thiết lập máy theo dõi Holter 24 giờ và siêu âm tim trong tuần này. Anh ấy nên tránh bất kỳ hoạt động gắng sức nào và giấy của bác sĩ đã được cung cấp cho mẹ anh ấy để trình cho nhà trường xin phép anh ấy nghỉ tập thể dục. John lên tiếng hiểu rằng nếu hóa ra anh ấy bị WPW và anh ấy tiếp tục tập thể dục, điều này có thể rất nguy hiểm. Chúng tôi sẽ biết nhiều hơn sau khi thử nghiệm bổ sung
Trong trường hợp này, vì nhà cung cấp không ghi lại chẩn đoán đã được xác nhận, người viết mã phải báo cáo các triệu chứng của bệnh nhân. Tuy nhiên, một khi chẩn đoán được xác nhận đã được ghi lại, các lập trình viên sẽ không báo cáo các triệu chứng nữa và thay vào đó, chỉ báo cáo chẩn đoán giải thích các triệu chứng của bệnh nhân. Chẩn đoán không xác định làm tăng mức độ phức tạp lên mức trung bình, vì chúng tôi không chắc chắn về kết quả nhưng mong đợi rằng nó có thể trở thành một bệnh có nguy cơ mắc bệnh cao hơn nếu không được điều trị. Một khối u ở vú có thể biểu hiện ung thư vú, nhịp tim nhanh và không đều có thể dẫn đến nhịp tim nhanh hoặc rung tâm nhĩ không kiểm soát được, và các triệu chứng và khám thực thể là không đủ để chẩn đoán tình trạng bệnh
Bệnh cấp tính với các triệu chứng toàn thân
"Bệnh gây ra các triệu chứng toàn thân và có nguy cơ mắc bệnh cao nếu không được điều trị. Đối với các triệu chứng chung toàn thân, chẳng hạn như sốt, đau nhức cơ thể hoặc mệt mỏi trong một bệnh nhẹ có thể được điều trị để giảm bớt các triệu chứng, hãy xem các định nghĩa về vấn đề nhẹ hoặc tự giới hạn hoặc bệnh cấp tính, không biến chứng . Triệu chứng toàn thân có thể không chung chung mà có thể đơn độc. "
Các triệu chứng toàn thân có nghĩa là ảnh hưởng đến nhiều hệ thống cơ quan trong cơ thể, nhưng AMA tiếp tục làm rõ điều này cũng đề cập đến các triệu chứng ảnh hưởng đến một hệ thống cơ quan đơn lẻ chứ không phải là những triệu chứng chung của một bệnh nhẹ, đau nhức cơ thể hoặc mệt mỏi đã có liên quan .
Một ví dụ về bệnh cấp tính với các triệu chứng chung của một bệnh nhẹ không chất lượng ở đây, có thể là một bệnh nhân được khám tại khoa cấp cứu vào cuối tuần và được kê đơn thuốc kháng sinh để điều trị viêm tai giữa [nhiễm trùng tai]. Hôm nay, chưa đầy 24 giờ sau, cô ấy có biểu hiện sốt, đau tai và khó chịu. Nhà cung cấp dịch vụ giải thích rằng các triệu chứng là bình thường nhưng sẽ giảm dần sau 24-36 giờ dùng kháng sinh nhưng trong thời gian chờ đợi, cô ấy có thể dùng Tylenol hoặc ibuprofen không kê đơn để điều trị các triệu chứng của mình.
Một ví dụ về bệnh cấp tính với các triệu chứng toàn thân có thể gây nguy cơ mắc bệnh cao nếu không được điều trị, có thể bao gồm một bệnh nhân có biểu hiện đau, sốt và vết thương hở ở chân có vẻ như bị nhiễm trùng. Điều này sẽ yêu cầu đánh giá, kiểm tra, điều trị các triệu chứng và điều trị vết thương ở chân, nếu không được điều trị có thể dẫn đến nhiễm trùng máu toàn thân hoặc nhiễm trùng huyết
Tổn thương cấp tính, phức tạp
"Một chấn thương cần điều trị bao gồm đánh giá các hệ thống cơ thể không trực tiếp là bộ phận của cơ quan bị thương, vết thương rộng hoặc có nhiều lựa chọn điều trị và/hoặc có liên quan đến nguy cơ mắc bệnh. "
Để xác định một chấn thương phức tạp, các nhà cung cấp phải thành thạo trong việc xác định điều gì làm cho chấn thương trở nên phức tạp. Ví dụ, một vết nứt có thể được kết hợp với đá và mảnh vụn trong vết thương hở đòi hỏi phải mở rộng đáng kể. Các từ mô tả rất hữu ích trong việc xác định mức độ phức tạp của một chấn thương đòi hỏi phải thực hiện thêm các công việc khác so với mức bình thường đối với một chấn thương không có biến chứng.
Bệnh cấp tính hoặc mãn tính hoặc chấn thương đe dọa tính mạng hoặc chức năng cơ thể.
"Một bệnh cấp tính với các triệu chứng toàn thân, một chấn thương phức tạp cấp tính, hoặc một bệnh mãn tính hoặc chấn thương với tình trạng trầm trọng hơn và/hoặc tiến triển hoặc tác dụng phụ của điều trị, đe dọa đến tính mạng hoặc chức năng cơ thể trong thời gian ngắn nếu không được điều trị. Một số triệu chứng có thể đại diện cho một tình trạng có thể xảy ra đáng kể và gây ra mối đe dọa tiềm ẩn đối với tính mạng hoặc chức năng cơ thể. Chúng có thể được bao gồm trong danh mục này khi việc đánh giá và điều trị phù hợp với mức độ nghiêm trọng tiềm ẩn này. "
Một lần nữa, một nhà cung cấp thành thạo trong việc ghi lại các yếu tố phức tạp của một căn bệnh hoặc chấn thương sẽ giúp các lập trình viên dễ dàng xác định mức độ phức tạp chính xác hơn. Tuy nhiên, một cách tuyệt vời để các nhà cung cấp lập hồ sơ là yêu cầu họ đánh giá mức độ phức tạp mà họ cảm thấy đối với bệnh/chấn thương của bệnh nhân, sau đó lập hồ sơ để đáp ứng mức độ phức tạp đó. Nếu, trong khi lập tài liệu, họ nhận thấy mức độ phức tạp thấp hơn một chút, thì luôn dễ dàng báo cáo mức độ dịch vụ thấp hơn. Tuy nhiên, nếu không có những chi tiết quan trọng này, sẽ khó hỗ trợ mức độ phức tạp cao hơn.
Vì vậy, để tóm tắt lại, đây là những biến thể của các bệnh, tình trạng hoặc thương tích cấp tính được ấn định mức độ phức tạp khác nhau.
- Vấn đề tối thiểu hoặc tự giới hạn/nhỏ [đơn giản]
- Bệnh ổn định, cấp tính [mới] [rủi ro thấp]
- Bệnh/chấn thương cấp tính [không biến chứng] [rủi ro thấp]
- Bệnh/chấn thương cấp tính [không biến chứng] cần nhập viện/theo dõi để điều trị [rủi ro thấp]
- Vấn đề mới chưa được chẩn đoán [tiên lượng không chắc chắn] nhưng có khả năng dẫn đến nguy cơ mắc bệnh cao nếu không được điều trị [nguy cơ trung bình]
- Bệnh cấp tính với các triệu chứng toàn thân [không phải triệu chứng chung] [nguy cơ trung bình]
- Chấn thương cấp tính [phức tạp] [nguy cơ trung bình]
- Bệnh/chấn thương cấp tính [hoặc mãn tính] đe dọa đến tính mạng hoặc chức năng cơ thể của bệnh nhân [nguy cơ cao]
Để khám phá thêm, hãy xem bài viết này về những thay đổi đối với Định nghĩa chẩn đoán E/M năm 2023 cho các vấn đề mãn tính. Bấm vào đây
Tài liệu tham khảo / Tài nguyên
Giới thiệu về Aimee L. Wilcox, CPMA, CCS-P, CST, MA, MT
Các thay đổi đối với Định nghĩa Đánh giá và Quản lý [E/M] năm 2023 đối với các Tình trạng Cấp tính. [2022, ngày 8 tháng 11]. Bài viết tìm mã. Lấy từ https. //www. tìm mã. com/articles/changes-to-the-2023-evaluation--manager-em-definitions-for-acute-conditions-37222. html