Hồ sơ bệnh án là là nguồn thông tin quan trọng để hỗ trợ cho việc chăm sóc bệnh nhân và quản lý chất lượng dịch vụ y tế. Tuy nhiên, để đảm bảo tính toàn vẹn, bảo mật và tiện lợi trong quá trình sử dụng, việc lưu trữ hồ sơ bệnh án cần phải được thực hiện đúng theo quy định và hướng dẫn của pháp luật.
Bài viết dưới đây, ALS sẽ cung cấp những thông tin cơ bản về quy định và hướng dẫn lưu trữ hồ sơ bệnh án tại các cơ sở y tế. Giúp các cơ sở y tế hiểu rõ các quy định, nắm được những vấn đề cần lưu ý.
1. Hồ sơ bệnh án là gì?
Theo Khoản 1 Điều 59 Luật khám bệnh, chữa bệnh 2009 thì: Hồ sơ bệnh án là tài liệu y học, y tế và pháp lý. Với mỗi lần khám chữa bệnh tại cơ sở ý tế thì mỗi người bệnh chỉ có 1 hồ sơ bệnh án duy nhất.
Hồ sơ bệnh án được lập bằng bản điện tử hoặc bản bằng giấy, phải được ghi rõ ràng. Hồ sơ phải có đầy đủ các mục đã được quy định. Bao gồm các thông tin người bệnh, ngày, triệu chứng, quá trình khám bệnh và những tài liệu đi kèm.
2. Quy định chung về hồ sơ bệnh án
Về việc lập, sử dụng và bảo quản hồ sơ bệnh án, có một số quy định chung như sau:
- Mọi bệnh nhân, dù điều trị theo hình thức ngoại trú hay nội trú đều phải có hồ sơ bệnh án.
- Hồ sơ bệnh án có thể được lập dưới 2 hình thức. Bao gồm bằng giấy và/hoặc là bản điện tử. Dù lưu dưới hình thức nào cũng phải ghi các thông tin đầy đủ.
- Trong hồ sơ bệnh án thể hiện đầy đủ các thông tin của bệnh nhân, tình trạng sức khoẻ, quá trình khám bệnh và quá trình điều trị cho đến khi xuất viện.
3. Quy định thời gian lưu hồ sơ bệnh án
Thời gian lưu các loại hồ sơ bệnh án được pháp luật Việt Nam quy định rõ ràng. Tuỳ vào từng bệnh viện, cơ sở khám chữa bệnh cũng như điều kiện lưu trữ, nhu cầu sử dụng bệnh án… mà thời gian lưu hồ sơ có thể thay đổi linh hoạt.
Thời gian lưu trữ hồ sơ bệnh án tại bệnh viện được quy định tại Mục 5 Phần II Quy chế lưu trữ hồ sơ bệnh án theo Quyết định 1895/1997/QĐ-BYT, cụ thể:
STT
Loại hồ sơ của bệnh nhân Thời gian lưu trữ
1
Nội trú, ngoại trúTối thiểu 10 năm
2
Liên quan đến tai nạn sinh hoạt hoặc tai nạn lao độngTối thiểu 15 năm
3
Người tâm thần Tối thiểu 20 năm
4
Người tử vong Tối thiểu 20 năm
4. Các quy định khác về quản lý hồ sơ bệnh án
Bên cạnh các quy định chung và quy định về thời gian lưu trữ của hồ sơ bệnh án. Có các quy định, vấn đề cần phải lưu ý như sau:
- Thời gian hoàn thiện thủ tục quản lý hồ sơ bệnh án: Khi người bệnh xuất hiện trong vòng 24 giờ.
- Bệnh án sau khi hoàn thiện chuyển đến phòng kế hoạch tổng hợp. Bộ phần này có trách nhiệm tổng hợp, chuyển hồ sơ đến Giám đốc để ký duyệt.
- Cách lưu trữ hồ sơ bệnh án: Lưu trữ tại tủ hoặc trên giá. Ngoài ra, các bệnh viện/ cơ sở ý tế cũng có thể sắp xếp vào các thùng hồ sơ lưu trữ chuyên dụng. Đây là cách tiết kiệm được khá nhiều không gian.
- Bệnh viện/ cơ sở y tế phải có phòng ban, nhân viên phụ trách và chịu trách nhiệm quản lý hồ sơ. Trong trường hợp không có nhân sự, không gian lưu trữ, có thể thuê dịch vụ lưu trữ hồ sơ. Đây cũng là xu hướng được ưa chuộng nhiều vì tiết kiệm không gian, chi phí và cả nhân sự.
- Nguyên tắc bảo quản hồ sơ bệnh án: Đảm bảo bí mật - An toàn [không bị mối mọt, ẩm mốc, cháy nổ] - Dễ trích xuất.
- Để đảm bảo tính dễ trích xuất của hồ sơ bệnh án. Nên lưu trữ hồ sơ theo danh mục bệnh, theo khoa, theo năm.
- Đối với hồ sơ bệnh án của bệnh nhân đã tử vong, cần phải bảo quản riêng và khoá tủ kỹ. Nên lưu theo năm và nguyên nhân để dễ kiểm soát, trích lục khi cần.
- Với các hồ sơ bệnh án đến thời gian huỷ bỏ, chỉ được thực hiện khi đảm bảo thời gian lưu trữ theo quy định. Quá trình xử lý đảm bảo bảo mật, đúng theo quy định của Nhà nước.
5. ALS cung cấp hệ thống kho lưu trữ hồ sơ bệnh án bệnh viên tại Hà Nội
ALS đơn vị uy tín cung cấp hệ thống kho lưu trữ lớn với diện tích cơ sở hạ tầng lữu trữ lên đến hơn 5.000 m2, khả năng mở rộng lên đến hơn 5.000.000 thùng tài liệu lưu trữ tại Hà Nội.
Các kho tài liệu, kho hồ sơ tập trung tại vị trí cửa ngõ, dễ dàng kết nối, luân chuyển, đảm bảo công tác vận hành, quản lý tài liệu dễ dàng cho tổ chức/doanh nghiệp.
Vị trí kho lưu trữ hồ sơ bệnh án tại Trung tâm Hà Nội: ALS Mỹ Đình: Cảng ICD Mỹ Đình – 17 Phạm Hùng, Q. Nam Từ Liêm và ALS Gia Lâm: 200/8 Nguyễn Sơn, Q. Long Biên.
Kết luận:
Như vậy, bài viết đã cung cấp những thông tin quan trọng về quy định và hướng dẫn lưu trữ hồ sơ bệnh án tại các cơ sở y tế. Hy vọng sẽ giúp các cơ sở y tế áp dụng đúng và hiệu quả trong thực tiễn, đảm bảo các quy định đề đề ra.